Руководства, Инструкции, Бланки

бланк первичный осмотр пациента

Рейтинг: 4.4/5.0 (253 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Правила осмотра пациента

Правила осмотра пациента. Техника осмотра пациента

При проведении осмотра надо учитывать ряд условий и правил.
Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру. Идеальным считается полное обнажение. Однако оно применяется лишь при осмотре тяжело больных или по показаниям (например, при судмедэкспертизе). По этическим соображениям обнажение у мужчин проводится до плавок, у женщин — до плавок и бюстгалтера. Это правило непременно надо выполнять при первичном осмотре. Чаще пациент раздевается последовательно: при осмотре верхней половины тела обнажается по пояс, при осмотре нижней половины — раздевается дальше.

Помещение. где проводится осмотр, должно быть теплым. Освещение следует предпочитать дневное, так как искусственное, особенно от люминесцентных ламп, искажает цвет. Тело осматривается при прямом и боковом рассеянном освещении, редко в проходящем свете (например, ушная раковина). В прямом освещении лучше контурируются части тела, хорошо видна окраска кожи, слизистых оболочек глаз, полости рта. При боковом освещении лучше выявляются отраженные на поверхности тела величина, форма и движения некоторых внутренних органов (движения грудной клетки, перистальтика желудка и кишечника, сердечная и сосудистая пульсация).

Независимо от обстоятельств и характера заболевания пациент должен быть осмотрен от головы до стоп. Осмотр проводится в вертикальном, горизонтальном, а по необходимости — в специальном положении (на боку, при наклоне вперед, назад, в сторону, при физическом усилии и др.). При осмотре необходимо обязательно сопоставлять симметричность частей и участков тела, а также учитывать соразмерность различных частей и органов.

Важнейшим условием проведения осмотра является его систематичность, строгое соблюдение порядка осмотра, предлагаемого в схемах клинического исследования больного. Это позволит выработать достаточно жесткую систему исследования пациента, и тем самым, избежать досадных упущений. Этой схемой студент должен пользоваться постоянно, со временем она хорошо запомнится и следование ей будет автоматическим.

Осмотр, как это принято в схеме клинического исследования, проводится поэтапно:
• общий осмотр;
• осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр;
• осмотр по системам.

При общем осмотре врач получает общее представление о физическом и психическом состоянии человека. Ценность его исключительно велика. Общий осмотр предусматривает осмотр тела от головы до стоп. Он позволяет объективно судить о норме или выявить внешние признаки патологии, в том числе и со стороны внутренних органов.

Общий осмотр включает оценку общего состояния пациента, его сознания, поведения, положения, телосложения, роста, массы тела, возраста, походки, осанки, выражения лица, голоса, речи, состояния кожи и видимых слизистых, подкожно-жирового слоя, лимфатических узлов, мышц, костей, суставов.

Осмотр по областям тела и местный осмотр дает информацию о физическом и функциональном состоянии отдельных частей тела и некоторых органов, а также отдельных участков тела. Осматриваются голова, глаза, нос, уши, полость рта, шея, щитовидная железа, молочные железы, половые органы.

бланк первичный осмотр пациента:

  • Ссылка 1
  • Альтернативный сервер
  • Другие статьи

    Об утверждении форм первичной медицинской документации в хосписе

    Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.03.2008 N 232 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в хосписе"

    На основании подпункта 6.27. пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331 "Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь", в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

    форму N 01 хоспис/у-08 "Направление под опеку хосписа" согласно приложению 1;

    форму N 02 хоспис/у-08 "Журнал регистрации больных, направленных под опеку хосписа" согласно приложению 2;

    форму N 03 хоспис/у-08 "Медицинская карта паллиативной помощи больному" согласно приложению 3;

    форму N 04 хоспис/у-08 "Журнал госпитализации больных в стационарное отделение (отделение дневного стационара)" согласно приложению 4;

    форму N 066 хоспис/у-08 "Статистическая карта выбывшего из стационара хосписа" согласно приложению 5;

    форму N 05 хоспис/у-08 "Журнал учета работы врача-терапевта (дежуранта на дому)" согласно приложению 6;

    форму N 06 хоспис/у-08 "Ведомость учета посещений больными дневного стационара" согласно приложению 7;

    форму N 07 хоспис/у-08 "Ведомость учета работы врача-терапевта дневного стационара" согласно приложению 8;

    форму N 08 хоспис/у-08 "Журнал консультаций лиц, осуществляющих уход за пациентом" согласно приложению 9;

    форму N 09 хоспис/у-08 "Журнал учета работы волонтеров" согласно приложению 10;

    форму N 10 хоспис/у-08 "Протокол первичного осмотра больного в дневном стационаре" согласно приложению 11;

    форму N 11 хоспис/у-08 "Журнал регистрации больных выездной службы" согласно приложению 12;

    форму N 12 хоспис/у-08 "Журнал учета работы врача-терапевта выездной службы" согласно приложению 13;

    форму N 13 хоспис/у-08 "Ведомость учета посещений больных на дому медицинской сестрой" согласно приложению 14;

    форму N 14 хоспис/у-08 "Выписка из медицинской карты паллиативной помощи больному " согласно приложению 15.

    2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

    3. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.

    Приложение 1
    к приказу Министерства
    здравоохранения
    Республики Беларусь
    26.03.2008 N 232

    Приложение 2
    к приказу Министерства
    здравоохранения
    Республики Беларусь
    26.03.2008 N 232

    Приложение 3
    к приказу Министерства
    здравоохранения
    Республики Беларусь
    26.03.2008 N 232

    Осмотр и обследование у врача терапевта

    Осмотр и обследование у врача терапевта

    Прежде всего, стоит обозначить, что врач терапевт проводит внешний осмотр больного. По характерным признакам он может заподозрить у пациента такие состояния, как анемия, желтуха. повышенное содержание холестерина.

    Объективное обследование проводится двумя основными способами: тщательный осмотр пациента или же установление функциональных особенностей организма при исследовании отдельных его систем (кровеносной, нервной, пищеварительной и др.).

    Предварительный и визуальный осмотр у врача терапевта

    Обычно предварительный осмотр начинается с исследования кожных покровов, поверхностных лимфатических узлов, видимых слизистых оболочек, в ходе чего могут быть выявлены кожные высыпания, припухлости, гематомы и т. п. Затем врач терапевт пальпирует разные участки тела, оценивая упругость, эластичность и влажность кожных покровов, ощупывает кости, суставы, опухоли, расположенные у поверхности кровеносные сосуды.

    Если больной не может добраться до поликлинике, то врач терапевт на дом выходит и осуществляет предварительное обследование.

    При простукивании грудной клетки и живота определяют границы органов или изменения их плотности, а также обнаруживают патологические уплотнения или скопления жидкости. После этого с помощью стетофонендоскопа врач терапевт выслушивает шумы сердца и легких. Расстройства деятельности сердца выражаются в появлении патологических шумов и нарушении ритма. Заболевания дыхательных путей и легких часто сопровождаются появлением характерных хрипов. Выслушивая живот, устанавливают наличие перистальтики (движения) желудка или кишечника, а у беременных женщин - сердцебиение плода.

    Обследования в поликлинике

    Кроме того, в современной поликлинике используют измерение температуры (термометрия) и частей тела (антропометрия), исследование глубоко лежащих органов при помощи различных зеркал и оптических приборов.

    По окончании первичного обследования терапевтом обычно проводят измерение кровяного давления, обследование органов слуха и зрения, измерение роста и веса пациента. Когда квалифицированный врач терапевт нуждается в подтверждении диагноза, он направляет больного на специальное обследование.

    Спектр современных диагностических возможностей весьма широк и включает такие исследования, как измерение объема легких, оценка работы сердца (электрокардиография), рентгенологическое исследование разных органов. Женщинам могут порекомендовать пройти маммографию или сделать диагностическое выскабливание слизистой эндометрия или Пап-мазок (взятие клеток шейки матки для исследования под микроскопом). Все эти процедуры направлены на раннее обнаружение раковых новообразований молочных желез и женских внутренних половых органов.

    При компьютерной диагностике описание симптомов больного и результаты всех его обследований заносят в компьютер, который после обработки данных выдает заключение. Обычно этот метод диагностики терапевты применяют в случаях редких болезней.

    Как правило, в ходе объективного обследования человек не ощущает особого дискомфорта. По окончании процедуры врач терапевт либо сообщает пациенту, что у него все в порядке, либо на основе диагноза назначает лечение и делает прогноз течения данного заболевания. При этом особенно важно своевременное обращение к врачу терапевту, так как выявление болезни на ранних этапах чаще всего означает возможность полного излечения.

    Сейчас читают
    • ЧЕМ ЗАМЕНИТЬ МОЛОКО В РАЦИОНЕ РЕБЕНКА?
    • КАК КУПАТЬ НОВОРОЖДЕННОГО В ПЕРВЫЙ РАЗ?
    • ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛИ РЕБЕНКУ УМЕТЬ ПОЛЗАТЬ?
    • КАК Я СОХРАНИЛА ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
    • КАК ПРАВИЛЬНО ВЫБИРАТЬ ДЕТСКИЕ БУТЫЛОЧКИ?
    • ЯБЕДА-КОРЯБЕДА. КАК БЫТЬ, ЕСЛИ РЕБЕНОК ЯБЕДНИЧАЕТ?
    • КАК УЛОЖИТЬ РЕБЁНКА СПАТЬ?

    Автор материалов статьи: Вера Сидихина

    Популярность спорта сегодня очень высока. Это стало не только полезным, но и престижным. Амбициозные родители все чаще ведут своих чад в профессиональный спорт. Такой серьезный шаг должен быть обдуманным. Какие условия необходимо учесть, прежде чем его совершать? В каждом виде спорта есть свои требования, предъявляемые не только к телу, но и.

    Многие родители в определенный момент развития их ребенка сталкиваются с такой проблемой, как детская ложь. Зачастую эта вредная привычка сына или дочери очень расстраивает взрослых, некоторых же обман выводит их из себя, после чего мама или папа в гневном порыве кричат на ребенка или, что еще хуже, угрожают ему физической расправой, не пытаясь разобраться в причинах таких действий младшего члена своей семьи. Чтобы не усугубить довольно сложную семейную ситуацию, родителям нужно некоторый период времени тщательно следить за.

    Как показывают исследования, употребление в пищу грецких орехов вместо насыщенных жиров понижает уровень холестерина в крови, что в свою очередь снижает развитие сердечных заболеваний и атеросклероза. Не смотря на содержание в орехах большого количества жиров, эти жиры представляют из себя ненасыщенные жирные кислоты, очень полезные для здоровья. Орехи обладают высокой энергетической ценностью благодаря высокому содержанию жиров (в 100 г.

    Недуги психики практически не поддаются лечению. Имейте в виду, что от шизофрении избавиться невозможно. Однако лекарственные средства и многие растительные вещества помогут облегчить состояние при этой болезни. Одним из ее симптомов является периодическое возникновение галлюцинаций. У человека также нарушается речь. Данные признаки дают о себе знать лет в девятнадцать. Что может послужить причиной появления шизофрении? Стресс в период.

    Сегодняшний мир – это мир гонок. Все мы куда-либо спешим и выполняем каждый день немалое количество работы. Нам постоянно нужно держать в голове различную информацию, не забывая при этом о предстоящих делах. К сожалению, человек довольно часто что – либо забывает: мобильный телефон, дату дня рождения, покормить собаку, проверить почту и тому подобное. Разумеется, это нелегко – помнить абсолютно обо всем, так как на наш мозг ложиться немалая нагрузка. Как же решить эту проблему? Ведь каждый из нас хотел бы быть наиболее собранным, никогда не забывая даже о самых незначительных.

    Чем полезна клюква? Прежде чем ответить на этот вопрос, нужно разобраться в составе этой необычной и очень вкусной ягоды. В клюкве содержатся разнообразные органические кислоты, пектин, сахара и витамины. Именно поэтому продукт часто используется не только в пищевых, но и в лечебных и профилактических целях. В клюкве содержится столько же витамина С, сколько в землянике, лимонах, грейпфрутах и апельсинах. Кроме витамина С, в ягоде много тиамина (витамина В), фолиевой кислоты (витамина В5), пиридоксина (витамина В6), никотиновой кислоты и рибофлавина (витамина В2). Каротиноидов в клюкве.

    Летом солнцезащитные очки являются незаменимым атрибутом. Оптимальную защиту от Солнца без вреда глазам выбрать довольно тяжело. При поиске очков следует обратить внимание на уровень защиты от ультрафиолета. UB400 (UV400) является максимальным. Есть также категории светопопускания линз. Нулевой тип соответствует практически прозрачным очкам, почти полностью защищающим от ультрафиолета. Категория 1 пропускает 43-79% света, 2 – 18-43%, 3 – 8.

    Каждая молодая мама хотя бы раз задумывалась о том, почему её малыш ведёт себя именно так, а не иначе? Почему одни малыши тихи и застенчивы, а другие неугомонны и шаловливы? Почему одни могут часами сидеть за любимым делом, а другие не доводят ни одного дела до конца. Ответы на все эти вопросы зарыты не так глубоко, как кажется на первый взгляд. Всё дело в типе темперамента твоего малыша. Он играет огромную роль в поведении твоего.

    Это очень вкусный фрукт. Его считают экзотикой. В наше время его выращивают практически везде. Папайя имеет в себе аскорбиновую кислоту. Также надо помнить о наличии витаминов Е и А. Аскорбиновая кислота повышает иммунитет и предотвращает появление рака. Витамин Е предупреждает появление рака простаты и нарушение обмена веществ. Витамин А.

    Это популярно
    • ЧЕМ ЗАМЕНИТЬ МОЛОКО В РАЦИОНЕ РЕБЕНКА?
    • КАК КУПАТЬ НОВОРОЖДЕННОГО В ПЕРВЫЙ РАЗ?
    • ОБЯЗАТЕЛЬНО ЛИ РЕБЕНКУ УМЕТЬ ПОЛЗАТЬ?
    • КАК Я СОХРАНИЛА ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ
    • КАК ПРАВИЛЬНО ВЫБИРАТЬ ДЕТСКИЕ БУТЫЛОЧКИ?
    • ЯБЕДА-КОРЯБЕДА. КАК БЫТЬ, ЕСЛИ РЕБЕНОК ЯБЕДНИЧАЕТ?
    • КАК МОЖНО БЫСТРО УЛОЖИТЬ РЕБЕНКА СПАТЬ?

    Первый звук, который произносит малыш – это плач. Это первая и единственная возможность для малыша сообщить родителям о своих желаниях. Естественно, что пренебрегать таким сигналом не стоит. Лучше всего постараться установить причину плача. В этой статье узнаем, какие существуют главные причины плача.

    Родители, которые практикуют совместный сон, говорят о том, что с мамой малыш лучше спит, он спокоен и уравновешен. Они утверждают, что ребенку контакт с мамой необходим физически. Ведь ребенок был 9 месяцев у мамы в животе, он привык к ней и не умеет жить иначе. Если малыш просыпается и не чувствует дыхание матери, то он испытывает жуткий страх. Мама, прибежавшая на его плач, конечно, может утешить и успокоить. Ребенок засыпает, но просыпается он снова один. В организме ребенка получается круговорот стресса.

    Сон для детей особенно важен, поскольку ночью активизируется гормон роста соматотропин. Более того, во время сна организм запасается энергией для следующего дня. Поскольку организм ребенка постоянно развивается, то ему требуется накопить больше энергии, чем взрослому, поэтому сон ребенка должен быть более продолжительным. Кроме того.

    Когда дети часто играют вместе, ссоры между ними неизбежны. Насколько серьёзными они станут, зависит от того, как родители или воспитатели отнесутся к ситуации, а также от того, овладели ли дети умением разрешать конфликты. Хотя большинство детей быстро учатся на личном опыте, родителям и воспитателям стоит больших усилий реагировать на ссоры правильно. Помогите детям в развитии их социальных навыков и научите их.

    Лекция Обследование хирургических больных

    / Лекция Обследование хирургических больных

    ТЕМА № Обследование хирургического больного. Схема истории болезни.

    Введение:

    Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни должно преследовать одну цель – правильно поставить диагноз больному. Для постановки правильного диагноза врач должен выяснить следующие задачи:

    • выяснить, какой орган поражен и каков характер поражения

    • установить причину и патогенез заболевания

    • определить, как заболевание влияет на организм больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносятся в историю болезни.

    Важными моментами обследования хирургически больного являются выяснение жалоб, анамнеза заболевания и тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Обследование хирургического больного можно разделить на несколько частей (этапов):

    1 этап - первичный осмотр больного

    2 этап - дополнительное обследование больного

    3 этап - динамическое наблюдение за больными

    4 этап-постановка окончательного диагноза

    Первичный осмотр больного заключается в том, что врач выясняет субъективные (со слов пациента) и объективные (определяемые самим врачом) особенности состояния пациента. На основании этих данных устанавливается предварительный диагноз.

    План дополнительного обследования определяется на основании предварительного диагноза и первичного осмотра. Виды дополнительного обследования: неинвазивные (без повреждения целостности тканей) иинвазивные (повреждаются ткани организма или производится проникновение в полость организма через естественные отверстия) Формулирование клинического диагноза осуществляется на основании предварительного диагноза с учетом дополнительных данных, полученных при обследовании больного или во время операции.

    Основные разделы истории болезни:

    • Фамилия, имя, отчество

    • Место работы и адрес

    • Дата поступления в клинику

    • Номер страхового полиса

    • Клинический диагноз: - основное заболевание,

    - осложнения основного заболевания

    • Операция (название и дата)

    Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них.

    Все жалобы разделяют на две группы:

    Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

    Основные жалобы. Это жалобы, которые непосредственно связаны с развитием основного заболевания:

    Две группы основных жалоб:

    Жалобы на боли, жалобы связанные с нарушением функции органов.

    - Жалобы на боли: где локализуются боли, иррадиация, длительность (постоянные, периодические, приступообразные), интенсивность (сильная, слабая), характер (ноющие, колющие, режущие, тупые, острые), причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, прием пищи), время появления (днем, ночью).

    - Жалобы, связанные с нарушением функции органов: эти жалобы обусловлены поражением отдельных систем (например, для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки).

    К второстепенным жало­бам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая сла­бость, чувство жара, недомогание, плохой сон, похудание и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутству­ющим заболеванием.

    История настоящего заболевания (Аnamnesismorbi):

    Врач в определенной последовательности ведет опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений должны учитываться только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса.

    Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли в этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые сведения для установления предварительного диагноза.

    История развития заболевания: описываются все детали проявления основного заболевания, которые обуславливают тяжесть заболевания. При описании этого раздела необходимо изложить последовательно основные этапы данного процесса.

    Когда заболел, с какого времени /год, месяц, час/ считает себя больным и прогрессирует ли заболевание. Начало заболевания, предполагаемые причины развития заболевания (по мнению больного), если повторная госпитализация - когда и каким образом установлен диагноз болезни. Находится ли больной на диспансерном учете по поводу настоящего заболевания, течение заболевания, последовательное развитие симптомов. Способы лечения, которые применялись ранее.

    История жизни больного(anamnesisvitae):

    - Младенчество, детство, юность.

    Место рождения, родился ли в срок, масса тела ребенка при рождении. Возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем детстве. Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился. Особен­ности развития в юношеском возрасте.

    Условия жизни, начиная с детства. Жилищные условия, питание, отдых, занятия физкультурой и спортом.

    С каких лет началась трудовая жизнь, профессия и условия труда на протяжении всей жизни. Имелись ли вредные условия труда .

    У женщин - время появления менстру­аций, их регулярность, болезненность, продолжительность. Сколько все­го было беременностей и родов, искусственных абортов, самопроизволь­ных абортов (выкидышей). Климакс, время его появления.

    - Вредные привычки (привычные интоксикации)

    Какие заболевания перенес (начиная с детства), в каком возрасте и их последствия. Ранения, операции, контузии. Злокачественные образования (лечения химио- и лучевой терапией). Венерические заболевания. Туберкулез. Вирусные гепатиты. Сахарный диабет. Носительство ВИЧ- инфекции. Психические травмы. Имеется инвалидность, с какого времени и какой группы, причины.

    Производились больному гемотрансфузии (переливание цельной крови, препаратов крови, плазмы), реакции и осложнения.

    Наличие аллергических заболеваний в анамнезе у больного и его родственников. Прививки. Повышенная чувстви­тельность к лекарствам, непереносимость пищевых продуктов.

    - Семейный анамнез и наследственность

    Сведения о родственниках: их возраст, состояние здоровья, причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей, дедов и ба­бок, как со стороны отца, так и со стороны матери. Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной, и таких, как туберкулез, сифи­лис, злокачественные новообразования и т.д.

    Данные объективного исследования:

    Объективное исследование больного начинается с общего осмотра больного, далее детально производится обследование больного по системам органов.

    Для хирурга это один из важнейших методов обследования, иногда сразу дающий представление о заболевании или ценные данные для постановки диагноза. Больному придают такое положение, чтобы исследуемая область была хорошо освещена. При осмотре обязательным правилом является сравнивать строение и форму симметричных частей тела — больное место с соответствующим здоровым. Визуально определяют положение подвижность, форму, объем, изменение кожных складок и нормальных линий направление оси органа, окраску и прозрачность исследуемых его частей. По положению части тела или органа можно не только определить род заболевания но и судить о его давности и степени тяжести. Необходимо взять за правило осматривать всех пациентов, за исключением тяжелобольных, в положении как лежа, так и стоя. При осмотре конечности необходимо выяснить наличие нарушения ее оси. Это имеет значение при переломах и вывихах. Осью верхней конечности является линия проходящая через центр головки плечевой кости, головку лучевой и локтевой. Ось нижней конечности проходит от передневерхней ости подвздошной кости середину надколенника и промежуток между IиIIпальцами стопы

    В истории болезни указываем следующие данные, полученные во время общего осмотра:

    Общее состояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное), сознание (ясное, сопор, ступор, кома). Температура тела (местная температура кожи определяется прикладыванием кисти тыльной стороной).

    Повышение температуры тела— наиболее характерный симптом для больных с воспалительными заболеваниями; при гнойных заболеваниях отмечается перемежающаяся температура тела. Благоприятное течение процесса приводит к ее снижению и нормализации. Важно соотношение частоты пульса и температуры тела: ускорение пульса при повышении температуры является неблагоприятным симптомом и свидетельствует об ухудшении состоянии. Увеличение пульса должно происходить пропорционально повышению температуры- 10 ударов на 1°, несоответствие данного правила является неблагоприятным признаком.

    Рост, масса тела, телосложение, конституция (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое).

    Кожа и слизистые оболочки: окраска кожи и видимых слизистых оболочек. Местное окрашивание кожного покрова зависит от расстройства кровообращения или нарушения пигментации. Локальная бледность кожи свидетельствует о резком нарушении артериального кровообращения, цианоз — о недостаточном насыщении кислородом артериальной крови или о венозном застое. Дистрофические изменения кожи (шелушение, источение, выпадение волос) характерны для хронической недостаточности кровообращения данной области; гиперемия кожи зависит от воспаления. Влажность кожи, ее тургор, эластичность, сыпи, кровоизлия­ния. Подкожная клетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая), толщина кожной складки (в см) у ниж­него угла лопатки. Отеки: локализация, плотность. Щитовидная железа (степень и характер увеличения).

    Лимфатические узлы: прощупываемость, величина, форма, кон­систенция, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями.

    Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болез­ненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асиммет­ричность отдельных мышечных групп).

    Кости: искривления, утолщения, болезненность при ощупывании и поколачивании.

    Суставы: конфигурация, припухлость (окружность в см), измене­ние наружных покровов, болезненность при ощупывании и движении. Функция суставов: сохранена, нарушена, хруст при движении.

    Далее осмотр больного производится по системам органов:

    Органы дыхания. Осмотр: форма носа, гортани, шеи, форма грудной клетки, ее дефор­мация, асимметрия; тип, ритм, частота и глубина дыхания, характер одышки (экспираторная(у больного затруднен выдох), инспираторная( у больного затруднен вдох), смешанная), равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки. Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.

    Пальпация грудной клетки: резистентность, болезненные места, отеч­ность кожи, голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослаблен­ное, усиленное с указанием места изменения). Пальпаторное восприятие шума трения плевры.

    Перкуссия — данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного зву­ка (легочный, коробочный, тимпанический, тупой, звуки смешанного характера, с оттенком), различные изменения перкуторного звука над легки­ми; данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек, нижние границы легких, активная подвижность нижнего края легких. Аускультация. Дыхательные шумы: основные (везикулярное и бронхи­альное дыхание, его разновидности) и дополнительные (хрипы сухие и влажные с указанием калибра, крепитация, шум трения плевры).

    Осмотр артерий и вен: извитость артерий, наполне­ние и пульсация шейных вен. Аускультация: экстракардиальные шумы (шум трения перикарда). Исследование сосудов. Свойства пульса на лучевых артериях. Синхронность, одинаковость вы­раженности пульса на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряже­ние, величина, скорость и высота пульса. Капиллярный пульс на обеих руках. Пальпация аорты (в яремной ямке, брюшной аор­ты), вен (венный пульс). Аускультация сосудов: стенотические шумы на артериях.( сонные, бедренные и аорта). Артериальное давление на обеих руках (в мм рт.ст.).

    Осмотр: полость рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины), живот — его конфигурация, окружность в см, состояние пупка, наличие расши­ренных подкожных вен, движение брюшной стенки при акте дыхания, наличие рубцов, грыжевых образований.

    Перкуссия: характер перкуторного звука (тимпанический, притупленно-тимпанический), определение перемещающейся жидкости в по­лости живота. Выстукивание живота позволяет определить наличие, уменьшение и даже исчезновение печеночной тупости, жидкость в брюшной полости, степень вздутия живота. Перкуссия живота может выявить местную болезненность. Скопление жидкости наблюдается при перитоните, что выявляется при перкуссии по притуплению звука в отлогих местах живота, причем притупление перемещается при изменении положения больного. Для получения этого симптома сначала производят перкуссию живота при положении больного на спине, затем не меняя положение своей руки лежащей на животе больного, его просят повернуться на бок и продолжают перкуссию. Скопление жидкости и появление тупого звука наблюдается в той половине живота, на которой лежит больной. В противоположной половине живота, где при первоначальном положении больного был тупой звук, определяется тимпанит. С помощью перкуссии можно определить также вздутие кишечника - при перитоните и других воспалительных процессах в брюшной полости.

    Пальпация: данные поверхностной пальпации — состояние мышц живота (тонус, напряжение мышц, расхождение прямых мышц живота, грыжа), болезненность при пальпации и ее локализация, симптом Щеткина—Блюмберга, шум плеска, флюктуация. Данные глубокой пальпации живота — глубокой методической скользящей пальпации по Образцову—Стражеско (прощупываемость кишечника, большой кри­визны желудка, пальпируемость привратника, расположение, форма, подвижность, болезненность, урчание и т.д.), пальпация поджелудоч­ной железы, болевые точки. При пальпации живота необходимо добиваться полного расслабления брюшной стенки. Для этого больного кладут на твердую кушетку без подушки, предлагают согнуть ноги и дышать спокойно и равномерно, но неглубоко, так как при глубоком форсированном дыхании живот сильно втягивается, что мешает преодолевать сопротивление мышц. Исследование лучше проводить обеими руками, положив ладони со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку и медленно погружая их вглубь. Затем делают скользящие движения в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Таким образом, устанавливают положение органа или опухоли величину и форму последней, смещаемость при дыхательных движениях. При пальпации определяют наличие болезненности рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки, опухолевидных образований.

    Печень и желчные пути:

    Осмотр: выпячивание, деформация в области печени. Перкуссия: размеры печеночной тупости определяются по Курлову: по правой среднеключичной линии / в норме данный размер равен 9 см/, по передней срединной линии тела / 8 см/, по левой реберной дуге / 7 см/. Ощупывание: размеры печени, край, поверхность, консистенция, бо­лезненность; желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность, бо­левые симптомы холецистита - Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера(болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

    Осмотр: выпячивание, деформация в области селезенки. Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме составляют 6см на 4 см. Пальпация: размеры, консистенция, характер края и поверхности. В норме селезенка как правило не пальпируется.

    Осмотр области почек. Пальпация почек, мочевого пузыря. Болезненность при пальпации в области почек, симптом Пастернацкого. Перкуссия: определение верхнего края мочевого пузыря.

    Местный статус (statuslocalis):

    Местные проявления заболевания списываются по схеме соответствующего раздела - "Данные объективного исследования". Для объективного определения степени выраженности локальных патологических проявлений /краснота, отек, боль, гипертермия, нарушение функции органа/ описания раны или трофической язвы, характер раневого отделяемого и т.д. производят осмотр, пальпацию, перкуссию. Пример: на латеральной поверхности правой голени в нижней ее трети имеется дефект тканей неправильной формы, размерами 8x6 см, глубиною 0,5 см с гиперемированной и болезненной окружающей кожей. Края дефекта неровные, покрыты бледными, крупнозернистыми грануляциями со значительным гнойно-серозным отделяемым.

    План обследования больного:

    Общие принципы обследования хирургического больного: срочность обследования, рациональный объем обследования, последовательность применения диагностических методов.

    Отечественный терапевт И.А. Кассирский выдвинул правила дополнительного обследования пациента: никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни, если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо сделать это. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованием. Обследования больного проводиться в срочном и плановом порядке. В срочном порядке проводится больным при кровотечениях различной этиологии, острые заболевания органов брюшной полости, острые гнойные заболевания, травмы. По времени это обследование ограничено, так как жизнь больного находится в опасности. Плановое обследование по времени не ограничено. В этом обследовании применяются все существующие специальные методы, результаты которых могут уточнить состояние больного, формы патологического процесса.

    Основные диагностические методы. Лабораторные методы: основными из них являются клинические анализы мочи и крови, рентгенография, УЗИ органов и систем, ФГЭДС, компьтерная томография, ЯМР. Биохимические анализы исследования белка, креатинина, билирубина, ионов (назначается при болезни печени и поджелудочной железы)

    Цитологическое исследование определения наличия, количества и вида клеток. Применяется при подозрение на опухолевую этиологию болезни.

    Гистологическое исследование морфологическое исследование биоптата, позволяющее точно определить характер патологического процесса. Бактериологическое исследование определения в присланном материале вида патогенных микроорганизмов

    Серологические и иммунологические методы, основанные на проведении различных реакций, в основе которых лежит взаимодействие (антиген - антитело)

    Рентгеновский метод высоко информативен для исследования легких, костей, сердца, выявления уровней жидкости и скопление газа.

    Для исследования желудочно-кишечного тракта обычно применяют бариевую кашу (взвесь сульфата бария), которую вводят через рот или нагнетают через прямую кишку (ирригоскопия), ФГЭДС, фиброколоскопия. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости выполняется и входит в обязательную диагностическую программу при подозрении на острое заболевание органов брюшной полости. Если на рентгенограмме обнаруживаются просветления, чаши с ровным нижним горизонтальным уровнем (чаши Клойбера), это может свидетельствовать о наличии у больного острой кишечной непроходимости, а выявления свободного газа в брюшной полости свидетельствует о перфорации полого органа. Сейчас одним из информативных, новейших методов исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет получать томографические срезы любой части тела человека, помогает в диагностике опухолей печени, головного мозга, почек и т.д.

    Ультразвуковое исследование широко применяется при исследование сердца, почек, яичников, предстательной железе, щитовидной железе, для выявления кист, абсцессов в брюшной полости. Также применяется при диагностике мочекаменной и желчнокаменной болезни (обнаружении конкрементов), обнаружении жидкости в полости грудной и брюшной. Под контролем УЗИ производят пункцию образований.

    Эндоскопическое исследование применяют для осмотра внутренних органов, полостей и клеточных пространств.

    Исследование с помощью ядерного магнитного резонанса (ЯМР) Метод основан на регистрации электромагнитных волн ядер клеток. Это позволяет различать изображение мягких тканей, например отличие опухолевых клеток от здоровых. ЯМР показало эффективность при распознавании опухолей головного мозга, почек, печени, костных сарком и других органов.

    После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного.

    План лечения больного:

    Определение показаний и противопоказаний к операции. Срочность операции, характер предполагаемой операции.

    - Консервативные (предусматривают также подготовку больного к операции с учетом характера патологического процесса, его локализации, состояния других органов и систем).

    - Оперативные ( перед операцией больного обязательно осматривает анестезиолог и заносит данные в карту осмотра анестезиолога

    Кроме этого выставляется риск оперативного вмешательства по Андриане-Уварову.

    По физическому состоянию больного:

    IБольные без органических патологий местного и общего характера

    IIБольные с легкими системными расстройствами (умеренное нарушение физиологического равновесия организма)

    IIIБольные с тяжелыми системными или локальными расстройствами физиологического равновесия

    IVБольные с крайне тяжелыми системными расстройствами, возможна смерть в ближайшие дни

    VБольные с крайне тяжелыми системными расстройствами с возможностью наступления смерти в ближайшие 24ч.

    По тяжести операции:

    А Операции на поверхности тела без вмешательства на внутренних органах

    Б Не осложненная операция на внутренних органах или обширные поверхностные операции

    В Обширные операции на внутренних органах

    Г Операции на головном мозге, сердце и магистральных сосудах

    С Экстренные операции

    Его определение. Этиопатогенез, клиника, прогноз (по данным литературы). Дифференциальный диагноз с 2-3 схожими заболеваниями. Дневник:

    Описание состояния больного в день осмотра. Дневник наблюдений проводится ежедневно, описания данных проводится по системам

    • Для полного выздоровления.

    • Для восстановления трудоспособности.

    Это краткое врачебное заключение о больном и течении его заболевания в процессе проведенного лечения. Заполняется эпикриз при выписке больного из стационара, переводе в другое лечебное учреждение, в случае смерти больного.

    При летальном исходе после описания течения болезни указывают непосредственную причину смерти.