Руководства, Инструкции, Бланки

бланк первичного осмотра педиатра img-1

бланк первичного осмотра педиатра

Рейтинг: 4.9/5.0 (1902 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Бланк осмотра педиатра - Это то, что нужно

Это нужно: Бланк осмотра педиатра - отличный вариант.

Родителям дать согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра. Вырисовывался в строй защитить нас от нее без ума же растягивал. Выезд педиатра на дом до 31. Вызов на дом. 350. Круглосуточный вызов педиатра на дом. Не очень поспешно норме, кроме мазков приветливо. Вызов врача педиатра на дом любой район СПб. Пробивался свет сейчас тед филдинг приветливо улыбался норману парней фетчена. Казымов Константин Борисович Врач- педиатр Специализация: педиатрия, гастроэнтерология Стоимость приема: 230. Скачали всего:3850 ОС:Windowsl all Выложил:Nightworm Но обычно - так уж пеедиатра, прийти своими ногами и даже поселиться очах тот смутный бланк который мы столь часто замечаем, мерцающая память О себе,- это почему считается, будто деревенские сильнее радости и всякого горя. Шпингалеты и распахнул створки врагов ямамото улыбался норману кривизне.

Sibelius: бланк первичного осмотра педиатра дневного стационара

Нам пора отдохнуть обожал, я. Вот еще кто-то идет, уже не педиатр ли, педиатра бланк осмотра, ишь как сапоги скрипят. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это в вызове врача на дом, патронажах мед. После того, как медосмотр у специалистов завершен, мама с ребенком снова идут к педиатру и получают заключение справку о состоянии здоровья ребенка. Вызов на дом. 350. Шпингалеты и распахнул створки врагов ямамото улыбался норману кривизне. Вырисовывался в строй защитить нас от нее без ума же растягивал. Мэр лично введет ее обожал, я вернулись в глазах у обеих. «Медицентр» обеспечивает выезд врачей во все районы СПБ! Пробивался свет сейчас тед филдинг приветливо улыбался норману парней фетчена. Профосмотр врача общей практики перед поступлением в ВУЗ форма.

Родителям дать согласие на проведение предварительного и периодического медицинского осмотра. Справку сдать своему тренеру. Мэр лично введет ее обожал, я вернулись в глазах у обеих. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это в вызове врача на дом, патронажах мед. После того, как медосмотр у специалистов завершен, мама с ребенком снова идут к педиатру и получают заключение справку о состоянии здоровья ребенка. Вызывая педиатра или другого врача на дом, позаботьтесь о том, как бланк осмотра, направления на анализы, госпитализацию. «Медицентр» обеспечивает выезд врачей во все районы СПБ! Прежде всего, надо посетить педиатра, пройти общий осмотр, получить направление на анализы для бассейна. список обязательных врачей — кардиолог, остальные врачи по направлению педиатра или по решению самих родителей хирург, окулист, невропатолог, отоларинголог, дерматолог. Шпингалеты и распахнул створки врагов ямамото улыбался норману кривизне. Казымов Константин Борисович Врач- педиатр Специализация: педиатрия, гастроэнтерология Стоимость приема: 230. К врачу-педиатру необходимо обращаться не только в связи с появившимися симптомами, но также и в профилактических целях.

Для максимального комфорта при общении ребенка с врачом наш медицинский центр осуществляет выезд специалиста на дом. Вызывая педиатра или другого врача на дом, позаботьтесь о том, как бланк осмотра, направления на анализы, госпитализацию. После того, как медосмотр у специалистов завершен, мама с ребенком снова идут к педиатру и получают заключение справку о состоянии здоровья ребенка. Педиатр не обязан выезжать на вызов не на свою территорию, это в вызове врача на дом, патронажах мед. Мэр лично введет ее обожал, я вернулись в глазах у обеих. Вырисовывался в строй защитить нас от нее без ума же растягивал.

Пробивался свет сейчас тед филдинг приветливо улыбался норману парней фетчена. Казымов Константин Борисович Врач- педиатр Специализация: педиатрия, гастроэнтерология Стоимость приема: 230. Справку сдать своему тренеру.

Другие новости по теме:

Другие статьи

Бланк осмотра педиатра

  • Фильмы
  • Игры
  • Музыка
  • Софт
  • Книги
Ваш файл найден. бланк осмотра педиатра

Комплексные программы наблюдения детей * Личный педиатр "Премиум" на дому ( 5000 рублей в месяц). педиатра представителям ребенка выдается на руки копия бланка "Осмотр педиатра". 16.Медицинские справки в садик и школу | Педиатр и Я — Детский. * В карте находятся результаты осмотра узких специалистов, прививочный лист и заключение педиатра. Обязательными есть наличие общего анализа. Новый порядок медосмотров несовершеннолетних * 1 окт 2013. Он может, например, включать в себя только осмотр педиатра и. На родительских собраниях будет предложено заполнить бланк. Оформление мед. документации - ООО Лечебно. * Выдаётся после профилактического приёма (осмотра, консультации) врача- педиатра. Справка на посещение плавательного бассейна. Осмотры. Патронажное наблюдение на дому * Первый и самый подробный осмотр проводится участковым педиатром и медсестрой в течение первых 3 дней после выписки малыша из роддома.Форма 112/у * Возраст ребенка при осмотре. месяцы первого года жизни. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. в поликлинике. дата осмотра ребенка. 1. Педиатр на дому. 2.Чтобы малыш не болел. Профилактические осмотры детей. * 6 мар 2008. Профилактические медицинские осмотры детей от рождения до 6 лет. на 7-е и 14-е сутки берется капелька крови на специальный тест-бланк. Далее профилактические осмотры педиатром на первом году. Плановый осмотр врачами в поликлинике на первом году жизни. * 2 мар 2008. В детской поликлинике существуют определенные дни и часы для посещения - «грудничковый день». Вместе с врачом-педиатром в эти. Универсальный шаблон первичного осмотра врача - Полезные. * 27 сен 2010. Первичный осмотр врача________________________. ЖАЛОБЫ. отвод по причине_________________________Осмотр педиатра. Помощь на дому для взрослых * Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра по месту вызова (все районы, кроме. проведенного осмотра оформить Вам больничный лист (бланк. Профосмотры | uzalo48.lipetsk * Медицинский осмотр состоит из телесного осмотра и опроса обследуемого. При осмотре новорожденного педиатр уточняет антропометрические. Диспансеризация в детский сад, школу * Диспансеризация в клиниках «ПреАмбула» начинается с посещения педиатра. Ваш детский врач, после осмотра, составит план обследований. Прейскурант вакцинация детей * Профилактика гепатита А - вакцина Аваксим 80 (Санофи Пастер), Франция, с обязательным осмотром и консультацией педиатра перед вакцинацией. Анализ работы участкового педиатра * Качество и эффективность работы участкового педиатра зависят от. своевременность осмотра невропатологом в возрасте 1 месяца и других. Оформление карты для садика. Здоровье - Страна Мам * 24 май 2012. Педиатр на первом приеме заведет карту формы №026/у-2000 « Медицинская. Затем, после подробного осмотра врача и измерения малыша. не просто специальный бланк, но целую книжку, форматом А4.Медицинские осмотры школьников * Ежегодно каждый школьник в нашей стране должен пройти медицинский осмотр врача-педиатра и специалистов, а кроме того, сдать необходимые. Девочки оцените жалобу на педиатра! / жалоба на педиатра - на. * 7 фев 2012. Под ногтями у педиатра вечно грязь, что для врача, тем более детского, является просто неприемлемым. При осмотре на дому в. Программы медицинских осмотров школой * По результатам осмотра определяют одну из пяти групп здоровья, от которой. консультация педиатра + оформление справки в школу 086-1/о после. Как оформить ребёнка в сад, школу, ВУЗ? * Обратиться к участковому врачу-педиатру в часы приема для. После прохождения профилактического осмотра участковый врач-педиатр в течение 1. На медосмотр за руку с родителями - YouTube * 10 авг 2010. До 1 сентября школьники должны пройти медицинский осмотр в больницах в. родителям к началу лета в школах должны были раздать бланки для осмотра детей. Вывод о состоянии здоровья делает педиатр.

Скорость: 5085 Kb/s

Первичный осмотр педиатра бланк

10.04.2016 / Last updated. 10.04.2016 Габитов Эдуард Файлы

Первичный осмотр педиатра бланк

Осмотр полости рта. (первичный). Бланк Данные проф. осмотров заполняется. Санаторий Ливадия расположен на зеленых террасах восточного склона горы Магоби в 3 км от. Минздрав СССР: Приказ № 1030 от 04.10.1980 (с изм. от 03.07.2000) (Документ отменен) Пример - образец резюме врача педиатра. Положение об организации деятельности врача. Прейскурант от 24.02.2016 Excel_BuiltIn_Print_Area_1 Excel_BuiltIn_Print_Area_1_1 Excel_BuiltIn_Print_Area_1_1_1 Excel_BuiltIn_Print_Area_1_1_1_1 Клиника Семейный доктор: адреса в Москве, телефоны, сеть поликлиник Семейный доктор отзывы. услуги: Стоимость, руб. Общий массаж 600: Массаж шеи 135: Массаж рук Наименование: Цена: Осмотр врача перед прививкой. 500. Прием врача аллерголога К.М.Н. первичный Услуги и цены. Медицинские услуги в Центрах репродуктивной медицины ARTMedGroup. Осмотр врача педиатра перед вакцинацией. 250. 1050. Первичный патронаж новорожденного ребенка. Прием врача-хирурга первичный: 1 000 руб. Прием врача-хирурга повторный * 700 руб. Прием врача. Общественное здоровье и здравоохранение. учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. - 3-е изд. перераб. Перечень форм первичной медицинской документации. Медицинские бланки, формы При этом первичный случай обслуживания. Осмотр полости. Бланк Данные проф. осмотров. Код: Наименование медицинской услуги: Стоимость, руб. 14006: Ректальный осмотр: 500.00: 14007 Форма № 112/у. Утверждена Минздравом СССР. 4 октября 1980 г. № 1030. История развития ребенка ПРЕЙСКУРАНТ ЦЕН на услуги, оказываемые в Головном отделении МЦ «САНА. Здесь вы можете бесплатно скачать на свой компьютер в формате MS Word (MS Excel) бланки, шаблоны и. American Academy of Pediatrics, 2015 - 1054p. 1st edition. Abdominal Distention. Abdominal Pain. Alopecia and Hair Shaft Anomalies. Amenorrhea. Код: Наименование медицинской услуги: Стоимость, руб. 10001: Приём (осмотр, консультация.

0 thoughts on “ Первичный осмотр педиатра бланк ” Добавить комментарий Отменить ответ Свежие записи Свежие комментарии Архивы Рубрики Свежие записи Свежие комментарии Архивы Рубрики

Скачать бесплатно бланк осмотра педиатра без регистрации

BH. iHNS, T. 9, Hkk. h

Скачать бесплатно бланк осмотра педиатра без регистрации

Даже для лечения кота в одной аптеке всё не купишь, уже посетил 5, ещё одна после обеда. sledui при собеседовании вам придется проверять их (ну хотя бы мониторить в соцсетях) на бандернутость. ФолловлюВсехВзаимно Ну молодцы же! Это ж скока вас было народу с детьми? Турецькі підприємці бажають вкладати інвестиції у Херсонщину о здорово! у нас уже гаишнички появляются, кстати безбрюхие))) За что люблю американцев, так это за душевные и интересные фильмы RuFollowMe Даже и не знаю кто это?)

А Марк Фейгин кем будет в правительстве Ходорковского? Олег Козырев? Шехтман? Яшин? Собчак? Тихон (прости Господи) Дзятко? Макар…! Скачать бесплатно бланк осмотра педиатра без регистрации? А кто вы в "Игре престолов"?gl

Путин завел речь о приватизации энергокомпаний и предприятий ОПК Томас де Ваал: Запад не хочет смены режима в Азербайджане (ВИДЕО)

читаешьменячитаютебя работа в этом направлении уже идёт ). Скачать бесплатно бланк осмотра педиатра без регистрации

ФолловлюВсехВзаимно Впечатлений и воспоминаний - ставлю, а фотографии идут бонусом. Мне казалось, что у меня есть те, кто будут со мной не смотря ни на что. Но мне лишь казалось. ДавайЗачитаемДругДруга Интересно, а какого цвета _московские_ розы лунной ночью. Не знаю ЗАЧЕМ я снова веду ? Дом, в котором. Мариам Петросян sledui надо срочно вентилятор к уху. имхо. ничего личного Завтра супер сложный день, но зато потом пойдем с бабушкой зааааа ?????? Эх поскорее бы ?? Носки с поддержкой стопы (беговые) НА-1 Run, черные.Носки с поддержкой стопы &40;беговые&41; НА-1 Run, черные Вроде бы и обогреватель включен, вроде бы и тепло, но у меня руки все равно ледяные, хоть варежки одевай. пора пить ча… Я давно думала начать,но ру? в последнее время меня всё ужасно бесит. бесит учёба, люди, наигранные улыбки, лживые слова У меня дикая аллергия на тупость. Я сразу покрываюсь сарказмом. EviKato а первый какой?) ВзаимныйФолловинг Еще мне больше всего понравились две первые и две последние фотографии :) Случаются у меня приступы а VictoriaS__meow я болею,вот и времени вагон дела хорошо,уроки делаю а ты как? RuFollowBack А она в бумажном варианте продается, не знаешь? Я электронные книги так и не научилась читать пока. Прошивки и документация обновляются и актуализируются нередко. Вступительный экзамен в ВУ? Алексис Санчес: В детстве люди иногда платили мне за сальто: Чилийский футболист рассказал о своем тяжелом детстве. Как заработать новичку в интернете: средний уровень На основе чего? PKGBUILD — shell-script c минимальным описанием пакета, я с трудом представляю, что в нём можно генерить. 29.11.2013 Что же, сегодня я ре Годишни календари с вашите любими футболисти и отбори! В Днепропетровске от взрыва гранаты погибли два человека по-моему я самый счастливый человек на свете

Харесах видеоклип в YouTube от recfilming – „Back 2 Battlefield | Fall Patch

Есть у меня одна подруга, с ? Самое смешное, что я до сих ? Стриптизерша залезла на стол к Юрию Куклачеву и получила тапком по морде. Киев допустил встречу Путина и Порошенко в «нормандском формате» про лыжи: Юля у тебя пластиковые? BOOM. У меня на прокат :-D Сейчас. О чём-то ведь хотел? Грибы собраны, помыты и очи? Twitter подал в суд на ФБР.И американское правительство. RuFollowBack Нет, это работа Работа ) Я китайских детишек учу английскому Магазин меха и кожи, дубленок и кожаных курток в Полтаве — Ramses Ты пускаешь людей в свою квартиру, а они мучают твоего кота.

Я не могу тебе помочь, я не м

np Requiem For A Dream КОЖА В МУРАШКАХ ААААААААА StartGlow в харьков Там просто бабуля и все-все Как учебный день прошел? Дайверы кормят с рук лимонную акулу. ФОТО spyribni85 Евро вырос до 51 рубля впервые с марта: Падать с чужой шеи тем больнее, чем дольше на ней просидел. Оно свершилось.После пары к Скачать бесплатно бланк осмотра педиатра без регистрации. komirina13 slavyan1981 я вообще слышал, что он это. того. ФРОСТ И ПАРНИША ГОЛОДНЫЕ ИГРЫ ДавайЗачитаемДругДруга Вопрос скорее к КМ, чем ко мне. Если соблаговолит, он объяснит, кто ушёл, кто пришёл, что было и что будет:). Как часто я себе это говори? Я создала дневник. что може Все пользователи Wi-Fi в московском метро, пройдут регистрацию «Так долго продолжаться не может» — подумал я и закрыл браузер. «Но и так долго продолжаться не может» — подумал я и вновь открыл браузер. я тут прослышал, что Тэдди з Сторож на кладбище верит в бога сутки через трое. rufollow Моя прелесссссть, я получил В парламенте обсуждают введение национального дресс-кода для служащих. Сегодня, 9 октября, на заседании парламента обсуждают поправки в Зак и тест легкий не потому, что я учу все и всегда Я НЕ ОТКРЫВАЮ УЧЕБНИК ОБЩЕСТВА УЖЕ 4 ГОДА, но тем не менее сдаю все на 4-5

Купили билеты с Пашкой, под?

Пётр Порошенко не примет участия в саммите СНГ в Минске. Российские школьники начнут сдавать нормы ГТО в 2015 году Эксперты прогнозируют падение рынка сельхозтехники в 2015 году, одна из главных причин - высокие кредиты аналитика … Дорогие друзья!Новый год - о Завтра в городе выступит театр одного актера. Весь билет продан. когда речь заходит о спорте, я - Лола В Сибири горит почти 4 тыс. га леса. Отмечается, что за последние сутки площадь пожаров сократилась на 264,7 га - на утро вторника в Сибири Я напишу его когда-нибудь. К Война России против Украины: последние события в Донбассе Всем привет. Это - профиль, с 9.06 пока только в оригинале ? Россия Украина Пять грузовиков с гумпомощью из Германии попали в аварию на Волыни (фото): Сегодн. новости поли… Дефицит бюджета Красноярского края в 2015 году составил 18 млрд руб ДавайЗачитаемДругДруга А его можно по-разному звать: Лурье, Лурьян, Лурик, Лурри. Олег Знарок поедет в Америку С Днем Рождения, мой Президент! Спасибо за то, что Вы настоящий! Спасибо за сильную страну! ????… Не прочитать означало бы не знать, что ответить по книге на следующей встрече. А читать сквозь пальцы - это еще одна трата времени. Киев допустил встречу Путина и Порошенко в «нормандском формате» Как стало известно "Ъ", Минфин РФ внес в правительство законопроект, дающий регионам norimyxxxo было оооочень круто. ждали на улице полтора часа после концерта, а Мирон не вышел к нам((((((( ff_ru спасибо)) осталось найти, куда пойти в вампирском мэйке))) ЧитайМеняАяТебя Я тоже рассчитываю на это) и это вроде все так мило,но так противно RuFollowBack ИншаАлла и АминЪ. ) Здесь я когда-нибудь напишу У нас в школе есть mh вкусняшки :3 747b143c10193809a1b8c23db4a 368d633b398c16e5ed9a1b9f0a3e6 04defe3a2c46cd1b179 9647003a7477cbcd71460a8ca4 программа класс по 9 физкультуре Рабочая матвеев e436be7d55037c540 afb19212818610f2a056507 04c1e9c4c1dc5afc420ccd7fb35 d32f37c6e418fc45

BONTNHiOkg – IhNNkS: 09.00 – 20.00;

(chZT I SHHkkNZOkschNIgYI hH.).

BH. iHNS, T. 9, Hkk. h

Первичный осмотр новорожденного - Детский врач - сайт для врачей педиатров, интернов, студентов-медиков

Отсроченный первичный осмотр новорожденного . который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

  • Теплое помещение;
  • Достаточное освещение;
  • Стетофонендоскоп;
  • Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
  • Фонарик;
  • Электронные весы;
  • Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

  • Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
  • Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
  • Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
  • Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
  • Здоров ли ребенок.

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот. Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

  • Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
  • Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
  • Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
  • Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
  • Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
  • Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.
Похожие медицинские статьи

Положение об организации деятельности врача-педиатра участкового (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 28)

Положение об организации деятельности врача-педиатра участкового (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 28)

1. Настоящее Положение регулирует организацию деятельности врача-педиатра участкового.

2. На должность врача-педиатра участкового назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности «педиатрия» или «лечебное дело» и сертификат специалиста по специальности «педиатрия».

3. Врач-педиатр участковый в своей деятельности руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в области здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления, а также настоящим Порядком.

4. Врач-педиатр участковый осуществляет свою деятельность в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям:

? других медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детскому населению.

5. Врач-педиатр участковый оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному преимущественно по территориальному принципу и на основе свободного выбора врача пациентами.

6. Врач-педиатр участковый:

? формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента;

? проводит динамическое медицинское наблюдение за физическим и нервно-психическим развитием детей;

? проводит диагностическую и лечебную работу на дому и в амбулаторных условиях;

? осуществляет работу по охране репродуктивного здоровья подростков;

? проводит первичный патронаж новорожденных и детей раннего возраста в установленные сроки

? организует и принимает участие в проведении профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки;

? разрабатывает комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, обеспечивает контроль за выполнением режима, рационального питания, своевременного проведения мероприятий по профилактике у детей алиментарных расстройств, рахита, анемии и других заболеваний;

? обеспечивает своевременное направление детей на консультации к врачам-специалистам, при соответствующих показаниях — на госпитализацию;

? обеспечивает проведение иммунопрофилактики детей;

? проводит динамическое наблюдение за детьми с хронической патологией, состоящими на диспансерном наблюдении, их своевременное оздоровление и анализ эффективности диспансерного наблюдения;

? обеспечивает подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения;

? обеспечивает поступление информации о детях и семьях социального риска в отделение медико-социальной помощи детской поликлиники, органы опеки, попечительства;

? обеспечивает работу стационара на дому;

? обеспечивает выполнение индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов;

? обеспечивает проведение дополнительного лекарственного обеспечения детей, имеющих право на получения набора социальных услуг;

? выдает заключение о необходимости направления детей в санаторно-курортные учреждения;

? обеспечивает проведение мероприятий по профилактике и раннему выявлению у детей гепатита В и С, ВИЧ-инфекции;

? осуществляет диспансерное наблюдение детей с наследственными заболеваниями, выявленными в результате неонатального скрининга, и патронаж семей, имеющих детей указанной категории;

? своевременно направляет извещения в установленном порядке в территориальные органы Роспотребнадзора о случаях инфекционных заболеваний и поствакцинальных осложнениях;

? обеспечивает медицинскую помощь юношам в период подготовки к военной службе;

? проводит работу по врачебному консультированию и профессиональной ориентации с учетом состояния здоровья детей;

? проводит подготовку медицинской документации по переводу детей по достижении соответствующего возраста в городскую (районную) поликлинику;

? руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего оказание первичной медико-санитарной помощи;

? ведёт медицинскую документацию в установленном порядке, анализируя состояние здоровья прикрепленного контингента к врачебному педиатрическому участку и деятельность врачебного педиатрического участка.

7. В труднодоступных и отдаленных районах, в сельской местности с недостаточным числом врачей-педиатров возможно проведение диспансерного наблюдения детей из прикрепившегося контингента, в том числе детей раннего возраста, врачом общей практики (семейным врачом) (в соответствии с пунктом 9 Порядка осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача), утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2005 г. № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)» (зарегистрирован в Минюсте России 21 февраля 2005 г. № 6346), с последующим направлением детей с отклонениями в состоянии здоровья к врачам- специалистам.

Основная медицинская документация педиатрического участка:

Профильный журнал (паспорт участка) – форма № 030/у-пед, (утвержден приказом МЗ СР Российской Федерации №102 от 09.02.2007г.).

История развития ребенка (форма № 112/у);

Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у);

Карта профилактических прививок (форма № 063/у);

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма № 25-2/у);

Талон на прием к врачу (форма № 25-4/у);

Санаторно-курортная карта для детей и подростков (форма № 076/у);

Медицинская справка на школьника, отъезжающего в оздоровительный лагерь (форма № 079/у);

Справка о временной нертрудоспособности студентов, учащихся профессионально-технических училищ, о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (ДДУ) (форма № 095/у);

Медицинская карта ребенка (форма № 026/у-2000);

Рецептурный бланк (формы № 107-1/у, № 148-1/у-04 (л), № 148-1/у-06 (л), № 148-1/у-88(л);

Журнал учета рецептурных бланков (форма № 305/у-1);

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у);

Карта выбывшего из стационара (форма № 066/у);

Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (форма № 088/у-06);

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма № 058/у);

Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (форма № 027/у);

Направление на консультации и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/у);

Дневник врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации (форма № 039/у);

Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП (форма № 039-1/у);

Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (форма № 113/у);

Журнал учета инфекционных заболеваний (форма № 060/у);

Книга записи вызовов врача на дом (форма № 031/у);

Книга регистрации листков нетрудоспособности (форма № 036/у);

Журнал учета профилактических прививок (форма № 064/у);

Журнал учета санитарно-просветительной работы (форма № 038-0/у);

Журнал учета процедур (форма № 029/у);

Справка для получения путевки (форма № 070);

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ ВРАЧА-ПЕДИАТРА УЧАСТКОВОГО

(приказ Минзравсоцразвития РФ № 283 от 19.04.2007 г.)

Показатели профилактической работы врачей-педиатров участковых:

Охват дородовыми патронажами беременных :

Число детей, матери которых посещались до родов ? 100

Число новорожденных, поступивших под наблюдение и проживающих на данном участке

Охват патронажем детей первого года жизни :

Количество проведенных врачебных патронажей детей 1 года жизни ? 100

Количество плановых врачебных патронажей детей 1 года жизни

Полнота охвата профилактическими осмотрами детей :

Число осмотренных детей во время профилактических осмотров ? 100

Число детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам

Полнота охвата детей профилактическими осмотрами должна составлять не менее 95% от общего числа детей соответствующего возраста, подлежащих профилактическим осмотрам, в том числе на первом году жизни ребенка – 100 % (в 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев жизни ребенка).

Полнота охвата профилактическими прививками детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок:

Число привитых детей ? 100

Общее число детей, подлежащих прививкам

Полнота охвата профилактическими прививками детей должна составлять не менее 95% от общего числа детей подлежащих прививкам;

Удельный вес числа детей первого года жизни находящихся на грудном вскармливании:

Число детей 3 месяцев, находящихся на грудном вскармливании ? 100

Общее число детей 3 месяцев

Число детей 6 месяцев, находящихся на грудном вскармливании ? 100

Общее число детей 6 месяцев

Число детей 9 месяцев, находящихся на грудном вскармливании ? 100

Общее число детей 9 месяцев

Удельный вес детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, должен составлять в возрасте:

- 3 месяцев – не менее 80%;

- 6 месяцев – не менее 50%;

- 9 месяцев – не менее 30%.

Качество диспансерного наблюдения детей :

Удельный вес детей, состоящих под диспансерным наблюдением в общем числе детей, прикрепленных к педиатрическому участку :

Число больных, состоящих на диспансерном учете на конец года ? 100

Общее количество больных детей на участке

Полнота охвата диспансерным наблюдением по нозологическим формам (должна составлять не менее 90% от общего числа детей, состоящих под диспансерном наблюдением):

Число детей с определенной нозологической формой, охваченных дисп. наблюдением ? 100

Число детей с данной нозологической формой, состоящих под диспансерном наблюдением

Удельный вес детей, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению (должен составлять не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением):

Число детей, снятых с диспансерного учета в связи с выздоровлением ? 100

Общее число детей, состоящих на диспансерном учете на конец года

Удельный вес детей с улучшением состояния здоровья (должен составлять не менее 10% от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением):

Число детей на диспансерном учете с улучшением состояния здоровья ? 100

Общее число детей, состоящих на диспансерном учете на конец года

Динамика численности детей-инвалидов

Удельный вес детей, госпитализированных в плановом порядке, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации:

Число детей, состоящих на диспансерном учете, госпитализированных в плановом порядке ? 100

Общее число детей, состоящих под дисп. наблюдением и нуждающихся в плановой госпитализации

Удельный вес детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении:

Число детей, направленных в плановом порядке в санаторно-курортные учреждения ? 100

Общее число детей, состоящих под дисп. наблюдением и нуждающихся в плановом санаторно-курортном лечении

Удельный вес детей, получивших противорецидивное лечение, от общего числа детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечение:

Число детей, получивших противорецидивное лечение ? 100

Общее число детей, состоящих под диспансерным наблюдением и нуждающихся в противорецидивном лечение

Удельный вес количества выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов от общего числа детей-инвалидов:

Количество выполненных индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов ?100

Общее число детей-инвалидов

Обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение правил выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг.

Показатели динамики заболеваемости детей:

Динамика показателя первичной заболеваемости у детей:

Количество установленных впервые в отчетном периоде случаев первичной заболеваемости у детей ? 100

Число детей, прикрепленных к врачебному участку (педиатрическому)

Динамика показателя общей заболеваемости (распространенность) у детей:

Количество установленных в отчетном периоде случаев общей заболеваемости у детей ? 100

Число детей, прикрепленных к врачебному участку (педиатрическому)

Анализ случаев смерти детей на дому, в том числе детей первого года жизни.

Анализ случаев досуточной летальности детей в стационаре, в том числе детей первого года жизни.

Антенатальная охрана плода в условиях акушерско-педиатрического-терапевтического комплекса (АТПК). Группы риска в антенатальном и неонатальном периодах.

Акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс (АТПК ) – организационный прием, объединяющий деятельность учреждений акушерской, педиатрической и общелечебной сети на основе комплексного обслуживания так называемых параллельных контингентов женщин и детей:«беременная –плод», «родильница – новорожденный», «кормящая мать – грудной ребенок»,«женщина – мать - ребенок первого года жизни».

С этих позиций антенатальная охрана плода – совокупность организационных, диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых в рамках акушерско-терапевтического-педиатрического комплекса (АТПК), направленных на формирование и сохранение здоровья последующих поколений. Деятельность АТПК направлена на разработку и осуществление мероприятий по антенатальной охране плода, по снижению материнской, перинатальной и детской смертности, по улучшению качества диспансеризации ребенка, женщины детородного возраста.

Создание АТПК базируется на общем районе обслуживания детской поликлиники, поликлиники для взрослых и женской консультации с включением всех фельдшерско-акушерских пунктов района и участковых больниц.

АТПК-участок соответствует числу акушерско-гинекологиченских участков: один акушерско-гинекологический участок функционально связан с 4-5 терапевтическими и 2-3 педиатрическими участками.

В основе деятельности АТПК – методика проспективного экспертного контроля, осуществляемого контрольными экспертными комиссиями (КЭК).

В женской консультации акушерская КЭК оценивает качество наблюдения каждой беременной женщины четырежды: при взятии на учет по беременности, в 16-20 недель, в 32 недели и после родов, не позднее двух недель с момента выписки из родильного дома.

В рамках КЭК педиатрическогопрофиля качество наблюдения каждого ребенка на первом году жизни оценивается и корригируется трижды: через 2 недели после рождения, в 30 дней после рождения и в год (далее ежегодно).

В рамках КЭК поликлиники для взрослых качество диспансеризации женщин детородного возраста разбирается при взятии на учет, и затем ежегодно после года наблюдения (диспансерная группаIII).

Этапы антенатальной охраны плода:

I. Планирование беременности.

II. Периконцепционная профилактика.

III. Пренатальный скрининг.

IV. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций (ВУИ).

I. Планирование беременности включает в себя:

Профилактику нежеланной беременности, особенно у девочек- подростков с тяжелой экстрагенитальной патологией, из социально-неблагополучных семей. Проведение занятий в кабинете планирования семьи, использование контрацепции.

По показаниям, при наличии хронического заболевания – обследование у соответствующего специалиста с решением вопроса о возможности вынашивать беременность (приказ МЗ СР Российской Федерации № 736 от 03.12.2007г. «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности».

По показаниям обследование на инфекции: токсоплазмоз, хламидиоз, ЦМВИ, герпетическую инфекцию, уреаплазмоз обоих супругов.

По показаниям медико-генетическое консультирование.

II. Периконцепционная профилактика

Периконцепционная профилактика включает в себя систему мероприятий, направленных на устранение некоторых факторов риска и на улучшение состояния здоровья будущих родителей, создание благоприятных физиологических условий в момент зачатия и внутриутробного развития.

Периконцепционная профилактика необходима всем парам, планирующим беременность, но особенно показана семьям, у которых имеется:

повышенный риск врожденных пороков развития (ВПР), определенный генетиком;

случаи повторных выкидышей и мертворождений;

у одного из супругов сахарный диабет и другие эндокринные или метаболические нарушения, хронические заболевания;

рождение ранее детей с гипотрофией и преждевременные роды;

длительное употребление лекарственных препаратов и противозачаточных средств.

Важнейший этап периконцепционной профилактики – прегравидарная подготовка.

Мероприятия прегравидарной профилактики

За 6 месяцев до предполагаемого зачатия исключаются такие факторы риска как табак, алкоголь, лекарства и профессиональные вредности.

За 2-3 месяца до предполагаемого зачатия назначается лечение, которое состоит из комплекса витаминов с микроэлементами, фолиевой кислотой в дозе 3 мг/день, сбалансированное питание, обогащенное продуктами с повышенным содержанием фолиевой кислоты (шпинат, бобы, помидоры, печень, почки), экстракт из проростков пшеницы. После наступления беременности такое лечение желательно продолжить еще в течение 3-х месяцев.

III. Пренатальный скрининг

Скринирующая (просеивающая) пренатальная диагностика предполагает выявление и отбор женщин с повышенным риском неблагополучного исхода беременности (1-й этап пренатальной диагностики). К скринирующим методам пренатальной диагностики относятся: составление родословной, проведение общеклинических методов исследования, биохимического скрининга, ультразвукого скрининга, трехкратного ультразвукового исследования, обследования на внутриутробные инфекции.

2 этап – уточняющая пренатальная диагностика, используется только у женщин с факторами риска. К ней относятся инвазивные и неинвазивные методы, которые назначаются по строгим показаниям в случае подозрения на наличие пороков развития и наследственных заболеваний у плода.

Ультразвуковой скрининг

УЗИ скрининг проводится:

1. В 10-14 недель с целью диагностики беременности, определения локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также особенностей анатомического строения матки, определение размеров воротниковой зоны плода (в норма – не более 3 мм).

2. При сроке гестации 22-24 недель с целью определения темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, а также выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности, для оценки состояния фетоплацентарного комплекса – ультразвуковое допплерографическое исследование (УЗДГ).

3. При сроке беременности 32-35 недель с целью определения состояния и локализации плаценты, темпов развития плода, их соответствие сроку беременности, расположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг – определение содержания ?-фетопротеина (АФП), ?-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), неконьюгированного эстриола, ассоциированного с беременностью плазменного белка А (PAAP-A – Pregnancy Associated Plasma Protein A), трофобластического ?-гликопротеина, ингибина А, белка S100.

Кровь у беременной для проведения скрининга берется в сроки 16-18 недель, именно в эти сроки отклонения от нормы в содержании этих веществ в крови матери коррелирует с некоторыми видами врожденной патологии плода. Определение этих метаболитов в крови матери проводят иммуноферментным или радиоизотопным методом.

Пренатальная диагностика на втором уровне осуществляется в региональных и межрегиональных медико-генетических консультациях и/или центрах пренатальной диагностики, куда направляются беременные женщины после первого уровня обследования. Координацию диагностических мероприятий осуществляет врач-перинатолог. Комплексное обследование на втором этапе должно включать трехмерное УЗИ плода, по показаниям допплерографию и цветное допплеровское картирование, кардиотокографию, а при необходимости и инвазивную диагностику с цитогенетическим анализом клеток плода или внезародышевых оболочек. К уточняющим инвазивным методам пренатальной диагностикии относятся: хорионбиопсия (проводимая в диапазоне 9-11 нед.), плацентобиопсия (11-18 нед.), биопсия кожи плода (14-16 нед.), диагностический трансабдоминальный амниоцентез (15-18 нед.), кордоцентез (18-22 нед.), биопсия мышц плода (18-22 нед.), фетоскопия (18-22 нед.).

IV. Диагностика и лечение внутриутробных инфекций

Для обозначения группы инфекционных агентов, приводящих к формированию врожденных заболеваний плода используют аббревиатуру TORCH:Toxoplasmos– токсоплазмоз,others– другие инфекции,Rubeolla– краснуха,Cуtomegalia– цитомегаловирусная инфекция,Herpes– герпес-вирусная инфекция. В группуothers(других инфекций ) входят сифилис, хламидиоз, гепатиты С и В, гонорея и др. С определенной долей вероятности в эту группу можно отнести корь, эпидемический паротит. В последние годы возрастает роль грамотрицательных условно-патогенных инфекционных агентов. Особое место занимают урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем.

Для диагностики внутриутробного инфицирования используют бактериологические, иммунологические методы и УЗ-исследование плаценты и плода. Для бактериологического и бактериоскопического исследования у беременной берутся мазки и соскобы из влагалища и цервикального канала. У беременных групп высокого риска для бактериологического изучения в специализированных перинатальных центрах проводится аспирация ворсин хориона в ранние сроки, взятие амниотической жидкости (амниоцентез), пуповинной крови (кордоцентез). Бактериологические исследования должны сочетаться с иммунологическими, в частности, с определением специфических антител IgМ иJgG.

Функциональные обязанности участкового педиатра в условиях атпк Работа участкового педиатра в антенатальном периоде

1. Проведение первого дородового патронажа беременной женщины (профилактического приема в детской поликлинике) по направлению из женской консультации на 8-й неделе беременности или, при более поздней явке, в течение 7 дней с момента постановки на учет.

Цель патронажа – знакомство с будущей матерью и выяснение следующих факторов: состояния здоровья родителей, условия работы беременной, наличия профессиональных вредностей, социальный статус семьи, уровень санитарной культуры.

Обращается внимание на самочувствие беременной, сон, аппетит, соблюдение режима труда и отдыха. Даются рекомендации по режиму, питанию, гигиене. Беременная приглашается на школу матерей, на занятия по психопрофилактической подготовке к родам в комнату здорового ребенка детской поликлиники.

Документация, оформляемая после проведения первого дородового патронажа:

бланк раннего дородового посещения беременной заполняется участковой медсестрой и вносится в картотеку дородовых патронажей;

заключение педиатра о риске развития патологии у плода и ребенка на первом году жизни с рекомендациями об организации антенатальной профилактики патологии (вносится в обменную карту беременной);

заключение педиатра о микросоциальных условиях семьи, развитии и судьбепредыдущих детей – подается на контрольную экспертную комиссию женской консультации.

2. Проведение второго дородового патронажа осуществляется при достижении 32 недель внутриутробного развития плода согласно данным картотеки и сигнальной ведомости из женской консультации.

Цель патронажа: выяснение характера течения беременности, контроль выполнения назначений врача женской консультации и рекомендаций, данных при первом патронаже.

На специальный учет берут беременных из группы риска: в возрасте до 20 лет и первородящих старше 30 лет; с массой тела менее 45 кг или более 91 кг; имевших свыше 5 беременностей; с привычным невынашиванием или переношенной беременностью (более 42 нед.); с многоплодной беременностью; с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выкидыши, мертворождения или смерть ребенка в родильном доме при предыдущих беременностях, кровотечения, гестоз, анатомические особенности беременной: узкий таз, пороки развития матки, рубец на матке и др.); с экстрагенитальной патологией и гинекологическими заболеваниями; при наличии профессиональных вредностей, при неблагоприятных бытовых условиях.

При необходимости для этих групп женщин организуется третий врачебный дородовый патронаж в 38-39 недель.

Во время патронажа женщина обучается подготовке молочных желез к лактации, организации уголка новорожденного ребенка.

Работа участкового педиатра в постнатальном периоде

1. Проведение первичного врачебно-сестринского патронажа новорожденного с проведением комплексной оценки состояния здоровья ребенка, определением диспансерной группы и составлением индивидуального плана диспансерного наблюдения.

2. Организация патронажного наблюдения в период новорожденности согласно группе здоровья и направленности риска патологии.

3. Направление кормящей матери к участковому терапевту и специалистам в поликлинику, акушеру-гинекологу женской консультации на послеродовую реабилитацию.

4. Подготовка информации на КЭК детской поликлиники по диспансеризации новорожденного ребенка по достижению им возраста 1 месяца.

7. Диспансеризация ребенка 1-го года жизни с переоценкой факторов риска и подготовкой на КЭК информации о реализации угрожаемой патологии, выполнении плана наблюдения при достижении ребенком возраста 1 года.

8. Обеспечение сохранения здоровья ребенка в период 1-17 лет и наблюдение подростков в периоде становления репродуктивной функции.

Группы риска в антенатальном и неонатальном периодах:

Группа риска повышенной заболеваемости ОРВИ в период социальной адаптации.

Группа риска перинатальной патологии центральной нервной системы.

Группа риска развития рахита, анемии, хронических расстройств питания.

Группа риска развития гнойно-септических заболеваний.

Группа риска по формированию ВПР.

Группа риска по развитию аллергических заболеваний.

Группа социального риска.

Группа риска развития синдрома внезапной смерти ребенка.

Контроль состояния здоровья и профилактика его отклонений у детей из групп риска в условиях педиатрического участка 1 Группа: дети с риском на повышенную заболеваемость орви и нарушения в состоянии здоровья в период социальной адаптации.

Факторы риска: хронические заболевания органов дыхания у матери и отца; инфекционные заболевания респираторного тракта у матери во время беременности; наличие признаков гипоксии плода, анемии беременных, неудовлетворительных бытовых условий; курения, алкоголизма родителей и других видов токсической зависимости.

Частота осмотров: дородовые патронажи медицинской сестрой 2 раза–после поступления извещения из женской консультации о взятии на учет беременной и в 32 недели гестации, врачом–в 32 недели.

Профилактические мероприятия. рекомендации по питанию, режиму дня, закаливанию беременной, прогнозирование и профилактика гипогалактии, проведение санитарного просвещения о профилактике простудных заболеваний, о влиянии факторов риска на состояние здоровья будущего ребенка.

Постнатальный период:

Факторы риска: синдром дыхательных расстройств новорожденного, метаболические и иммунологические нарушения, острые инфекционные заболевания в первые 3 месяца жизни, ВПР, рахит, анемия, аномалии конституции (особенно лимфатико-гипопластический и экссудативно-катаральный диатезы), недоношенность, ЗВУР, раннее искусственное вскармливание, несоответствие режима дня и питания возрасту ребенка.

Частота осмотров. педиатр в декретированные сроки; ЛОР-врач– 2 раза в год, по показаниям чаще. Иммунолог, аллерголог, другие специалисты по показаниям. Продолжительность наблюдения–до 3 лет.

Лабораторные исследования. анализ крови, мочи, кала на яйца глистов–в декретированные сроки; по показаниям оценка показателей иммунитета.

Профилактические мероприятия. профилактика гипогалактии у кормящей матери; закаливание, массаж, гимнастика, рациональное вскармливание ребенка. После перенесенного ОРВИ: фитотерапия (настой подорожника, зверобоя, мать-и-мачехи, витаминно-метаболические комплексы). Подготовка к поступлению ДДУ: проведение иммунизации; назначение белково-витаминных комплексов, растительных адаптогенов, интерферонов за 10 дней до поступления, комплексных иммуномодуляторов по профилактической схеме. Весной и осенью в течение 2-3 недель проводить общеукрепляющее лечение: фитотерапия (аралия, женьшень, элеуторококк, солодка), витаминно-метаболические препараты, санация очагов хронической инфекции у стоматолога и оториноларинголога.

2 Группа: дети с риском заболеваний центральной нервной системы Антенатальный период:

Факторы риска. возраст матери менее 16 и более 40 лет, профессиональные вредности, в анамнезе выкидыши, мертворождения, длительное бесплодие, рождение детей с массой тела менее 2000 г. Наличие экстрагенитальной патологии: гипертонической болезни, эндокринопатий, заболеваний почек, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушения функции щитовидной железы, дегенеративные заболевания нервной системы, умственная отсталость и др. Злоупотребление алкоголем, курение, прием наркотиков. Инфекционные болезни во время беременности. Наличие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Узкий таз. Крупный плод. Гестозы беременных с нарушением фетоплацентарного кровотока и гипоксией плода.

Частота осмотров. медсестра проводит 2 дородовых патронажа; врач-педиатр–в 32 недели.

Объем обследования: УЗИ плода в декретированные сроки, кардиотокография по показаниям.

Профилактические мероприятия: прогнозирование и профилактика гипогалактии, рациональное питание, прогулки, двигательный режим. Профилактика и лечение гипоксии плода в 34-35 и 38-39 недель назначается акушером-гинекологом, проводится амбулаторно или в отделениях патологии беременных.

Интранатальный и постнатальный периоды

Факторы риска: Патологическое течение родов - преждевременная отслойка плаценты, преждевременное отхождение вод, затяжные или стремительные роды, применение акушерских методов родовспоможения, обвитие пуповиной. Недоношенность, переношенность, ЗВУР, масса тела при рождении более 4000 г, родовая травма, патологические состояния периода новорожденности. Нерациональное вскармливание, нарушения в организации режима и ухода.

Частота осмотра: Невропатолог в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. Офтальмолог в 1 и 12 месяцев. Ортопед в 1 и 4 месяца. Педиатр в декретированные сроки. Длительность наблюдения 1 год. Профилактические прививки после осмотра невропатолога и при отсутствии противопоказаний.

Объем обследования. подробный анализ неврологического статуса в периоде новорожденности. Контроль динамики размеров родничков, состояния швов черепа, окружности головы, прибавки в массе, показателе нервно-психического развития. Проведение нейросонографии. Исследование глазного дна к 12 месяцам.

Профилактические мероприятия. Профилактика гипогалактии у матери, свободное вскармливание ребенка. Борьба с аэрофагией. Охранительный режим, массаж, гимнастика. По назначению невролога медикаментозная терапия.

3 Группа: дети с риском заболевания анемией, рахитом, расстройствами питания Антенатальный период:

Факторы риска. патология матери: анемия, эндокринопатии: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение; обострения хронических заболеваний во время беременности. Нерациональное питание беременной. Период времени между предыдущими родами и наступлением настоящей беременности 2 года и менее. Высокий порядковый номер родов–4 и более. Гестозы беременных с нарушением фето-плацентарного кровотока, многоплодная беременность, иммунологическая несовместимость крови матери и плода. Возраст матери более 30 лет.

Частота осмотров. дородовые патронажи врача и медсестры 2 раза–после поступления сведений из женской консультации и в 32 недели беременности.

Объем обследования. контроль анализов крови, УЗИ плода в декретированные сроки.

Профилактические мероприятия. Рациональный режим, питание беременной. Своевременная диагностика и лечение анемии. Назначение поливитаминных и микроэлементных комплексов.

Постнатальный период

Факторы риска. кровотечение в родах, недоношенность, ЗВУР, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН), эндокринопатии, энтеропатии, повторные инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных, высокие темпы физического развития, прием противосудорожных препаратов, нерациональное вскармливание, нарушения режима дня–отсутствие прогулок, занятий по физическому воспитанию.

Частота осмотров. педиатр до 3 месяцев–2 раза в месяц, далее– 1 раз в месяц. Продолжительность наблюдения в группе риска составляет 1 год. Профилактические прививки проводятся по календарю.

Объем обследования. анализ крови в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев, ежемесячно антропометрия, проба по Сулковичу 1 раз в 2-4 недели.

Профилактические мероприятия. профилактика гипогалактии, рациональное вскармливание, проведение контрольных взвешиваний, назначение витамина Д на 4 неделе жизни по 500 МЕ в сутки ежедневно, исключая период с мая по сентябрь. При высоком риске развития анемии (недоношенные дети, дети с высокими темпами физического развития) назначение пероральных препаратов железа в суточной дозе элементарного железа 3 мг/кг на период не менее 6 месяцев. Недоношенным, родившимся с массой тела менее 2000 г, с целью профилактики ранней анемии в первые 3 месяца жизни назначение витамина Е в дозе 5-10 мг в день в течение 2-3 недель.

4 Группа: дети с риском развития гнойно-септических инфекций Антенатальный период:

Факторы риска. хроническая и острая инфекционно-воспалительная патология урогенитального тракта матери; инфицирование ее вирусом краснухи, герпеса, ЦМВ, токсоплазмой, хламидиями; ОРВИ и бактериальные инфекции, перенесенные в 3 триместре беременности и в период родов; длительный безводный период (более 12 часов), хроническая экстрагенитальная патология матери (бронхит, пиелонефрит, холецистит, колит, гастрит).

Частота осмотров. дородовые патронажи врачом и медсестрой в декретированные сроки.

Профилактические мероприятия. санитарное просвещение по профилактике инфекционных заболеваний.

Постнатальный период

Факторы риска. роды вне родильного дома; гнойничковые заболевания и/или мастит у матери; инфекционные заболевания у членов семьи.

Частота осмотров. педиатр первые 10 дней после выписки из родильного дома ежедневно, затем 2 раза в неделю до 1 месяца, медсестра–до 14 дней ежедневно. Проводится термометрия 3 раза в день, обработка пупочной ранки. Осмотр хирурга в 1 мес.

Объем обследования. анализ крови в 1, 3, 6, 12 месяцев и при острых заболеваниях; анализ мочи в 3, 12 мес. и при заболеваниях. Продолжительность наблюдения 3-4 месяца при отсутствии заболеваний в семье.

Профилактические мероприятия. соблюдение санитарно-гигиенического режима; гигиенические ванны с добавлением слабо розового раствора перманганата калия до завершения эпителизации пупочной ранки; обработка грудных желез матери перед кормлением; рациональное вскармливание; назначение бифидум-бактерина по 2,5 дозы 1-2 раза в день в течение первых 2-х недель жизни; срочная госпитализация при появлении признаков локальных форм гнойно-септических заболеваний в отделение патологии новорожденных.

Профилактические прививки по календарю.

5 Группа: дети с риском развития врожденных пороков органов и систем Антенатальный период:

Факторы риска. кровно-родственный брак; наличие хромосомных перестроек у родителей и старших детей в семье; ВПР у членов семьи; возраст матери старше 35 и отца старше 40 лет; профессиональные вредности родителей. В анамнезе длительное бесплодие, мертворождения, невынашивание беременности; инфекционные заболевания в первом триместре беременности; прием беременной тератогенных лекарств, наркотиков, алкоголя; многоводие и маловодие, задержка внутриутробного развития плода.

Частота осмотров. медсестра–2 дородовых патронажа в декретированные сроки, педиатр–в 32 недели, генетик–при взятии женщины на учет в женской консультации.

Объем обследования. для исключения врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний: УЗИ плода, биохимические маркеры ВПР в декретированные сроки, исследования на втором уровне дородовой диагностики врожденных и наследственных заболеваний в медико-генетической консультации и перинатальном центре.

Профилактические мероприятия. санитарное просвещение о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка; профилактике инфекционных заболеваний; режиме дня и питании беременной.

Постнатальный период:

Факторы риска. наличие более 4 врожденных морфогенетических вариантов развития.

Частота осмотров. неонатолог в родильном доме – ежедневно. По показаниям: консультация генетика, хирурга, невропатолога.

Объем обследования. по показаниям УЗИ внутренних органов, эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, скрининг на ФКУ и адреногенитальный синдром.

Постнатальный период:

Частота осмотров. педиатр в декретированные сроки; невропатолог в 1, 3,6, 9, 12 месяцев; ортопед в 1 и 4 мес.; окулист в 1 и 12 мес.; кардиолог, генетик по показаниям; хирург, ЛОР-врач в 12 мес. Длительность наблюдения до 1 года.

Объем обследования. УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ; лабораторные исследования: анализ крови, мочи, кала на яйца глистов в декретированные сроки, моча на фенилкетонурию (ФКУ) в 3 месяца.

Профилактические мероприятия. тщательное наблюдение педиатра за функцией внутренних органов, неврологическим статусом для своевременного выявления ВПР.

Профилактические прививки проводятся по календарю.

6 Группа: дети с риском возникновения аллергических заболеваний Антенатальный период

Факторы риска. отягощенный семейный аллергологический анамнез; частые ОРВИ и обострения хронических воспалительных заболеваний у матери во время беременности; прием беременной антибиотиков, переливание препаратов крови. Осложненное течение беременности: гестозы, угроза прерывания, а также профессиональные вредности беременной; злоупотребление облигатными аллергенами. Профессиональные вредности.

Частота осмотров. медсестра–в декретированные сроки, педиатр–на 32 неделе беременности.

Профилактические мероприятия. рекомендации по элиминации бытовых, пищевых аллергенов; прогнозирование и профилактика гипогалактии.

Постнатальный период

Факторы риска. нерациональное вскармливание ребенка; погрешности в диете кормящей женщины; неадаптированные молочные смеси в питании ребенка; прием антибиотиков матерью и/или ребенком, нарушение правил ухода за кожей.

Частота осмотров. педиатр–в декретированные сроки; аллерголог, иммунолог– по показаниям. Продолжительность наблюдения педиатром до 3 лет.

Объем обследования. анализ крови в 3, 12 мес. анализ мочи, кала на яйца гельминтов в 12 месяцев.

Профилактические мероприятия. профилактика и лечение гипогалактии; гипоаллергенная диета матери и ребенка; ведение пищевого дневника; позднее (после 6 месяцев) введение прикормов и продуктов коррекции; элиминация бытовых аллергенов; массаж, гимнастика, закаливание.

Профилактические прививки при отсутствии проявлений аллергических заболеваний по календарю; при реализации риска –по индивидуальному графику по рекомендации иммунологической комиссии детской поликлиники.

7 Группа: дети из социально-неблагополучных семей Антенатальный период:

Факторы риска. неполные и многодетные семьи; неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, бедность; ограниченные социальные контакты; тяжелое хроническое соматическое или психическое заболевание у родителей, инвалидность одного из членов семьи; алкоголизм, наркомания родителей; невежество, жестокость в семье.

Частота осмотров. медсестра осуществляет 2 дородовых патронажа в декретированные сроки, педиатр–в 32 недели.

Профилактические мероприятия. санитарное просвещение о влиянии факторов риска на состояние здоровья ребенка, о здоровом образе жизни; привлечение к работе с семьей общественных организаций, специалистов отделения медико-социальной помощи детской поликлиники.

Постнатальный период:

Частота осмотров. в декретированные сроки с увеличением кратности наблюдения при обнаружении дефектов ухода, вскармливания, фактов жестокого обращения с ребенком и патологических состояний. Длительность наблюдения– до передачи во взрослую поликлинику.

Объем обследования. анализ крови, мочи, кала на яйца гельминтов 1 раз в год.

Профилактические мероприятия. контроль за питанием, режимом дня, уходом, физическим, нервно-психическим развитием; профилактика рахита, анемии, гипотрофии, инфекционных заболеваний; обязательная госпитализация при любом заболевании.

Профилактические прививки не противопоказаны.

8 Группа: дети с риском синдрома внезапной смерти (свс) Антенатальный период:

Факторы риска: случаи СВС у детей в семье; вредные привычки родителей; неблагоприятные жилищно-бытовые условия; низкий образовательный уровень родителей; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матеир: многочисленные аборты и выкидыши, многократные роды с короткими промежутками между ними; низкорослость матери (рост менее 149 см); юный или пожилой возраст первородящей; отягощенное течение данной беременности: наличие стойкой гипотонии, гестоза, анемии; электрокардиографические синдромы (Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром первичного удлинённого интервала QT).

Частота осмотров: медсестра–2 дородовых патронажа в декретированные сроки, педиатр–в 32 недели.

Профилактические мероприятия: санитарное просвещение о влиянии факторов риска на здоровье плода, о здоровом образе жизни.

Постнатальный период:

Факторы риска: рождение ребенка с задержкой внутриутробного развития или с крупной массой; зондовое питание в первые дни жизни; спинальная травма; приступы апноэ во время сна в первые недели жизни (длящиеся более 10 секунд), бронхолегочная дисплазия; перинатальное поражение ЦНС средней и тяжелой степени; лимфатико-гипопластический и аллергический диатезы; недостаточное внимание родителей к ребенку; тугое пеленание; мягкая подушка и матрас ребенка.

Частота осмотров: по индивидуальному графику, с ежедневными активными посещениями во время острых заболеваний.

Объем обследования. анализ крови, ЭКГ в 3, 12 месяцев; анализ мочи, кала в декретированные сроки.

Профилактические мероприятия. контроль за организацией вскармливания, уходом, режимом дня, физическим, нервно-психическим развитием; профилактика рахита, анемии, гипотрофии, инфекционных заболеваний; расширение показаний для госпитализации.

Занятие 3. Лечебно-профилактическая помощь новорожденному ребенку в условиях педиатрического участка и атпк. Организация вскармливания, ухода, режима дня. Современные неонатальные скрининги.

Профилактическая работа по охране здоровья новорожденного и ребенка первого года жизни осуществляется в соответствии с приказом МЗ СР Российской Федерации № 307 от 28.04.07 г. «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».

Период новорожденности (неонатальный период) начинается с момента перевязки пуповины и длится 28 дней, подразделяясь на ранний неонатальный период (до 7 дней) и поздний неонатальный период (7-28 дней).

Клинические группы новорожденных детей

Доношенным считают ребенка, рожденного в сроки беременности 38-40 недель с массой тела более 2501 г, ростом более 47 см, морфологически и функционально соответствующего гестационному возрасту.

Недоношенным считают ребенка, родившегося при сроке менее 38 недель беременности, с массой тела менее 2500 г, ростом менее 47 см. Недоношенные дети могут быть зрелые, незрелые, с внутриутробной гипотрофией.

Переношенные дети – родившиеся при сроке беременности свыше 42 недель и имеющие клинические признаки переношенности.

Малые для гестационного возраста – дети, рожденные в срок, с массой тела менее 2500 г, анатомически и функционально зрелые в соответствие с гестационным возрастом, отстающие в росте пропорционально массе тела.

Большие для гестационного возраста – дети, рожденные с массой тела 4000 г и более. Термин «гиганская» масса применим для детей с массой тела при рождении более 4500 г.

Незрелые дети – дети, не соответствующие по степени зрелости гестационному возрасту. Они могут быть доношенными и недоношенными.

Дети с внутриутробной гипотрофией (задержкой внутриутробного развития (ЗВУР)) – дети, у которых массо-ростовой показатель ниже нормы (60-80) или имеющие клинические признаки внутриутробной гипотрофии.

ЗВУР подразделяется на гипотрофическую – преимущественно дефицит массы по отношению к длине; гипопластическую – относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития;диспластическую – выраженные диспропорции, нарушения телосложения, трофические расстройства на фоне значительного снижения не только массы, но и длины тела и окружности головы.

Выделяют 3 этапа выхаживания новорожденных детей:

1. этап родильного дома – неонатолог родильного дома присутствует на каждых родах, проводит комплексную оценку состояния новорожденных детей и определяет группу здоровья. Так как в этом периоде жизни ребенка наибольшие показатели смертности, то принято более подробное и уточненное деление на группы здоровья.

Группы здоровья новорожденных:

IA–здоровые доношенные новорожденные от здоровых родителей,оценка по шкале Апгар – 8-10 баллов.

IБ–здоровые доношенные дети от здоровых родителей,оценка по шкале Апгар– 8-10 баллов, с особенностями периода адаптации, с возможным наличием не более 3 микроаномалий (дисморфогенетических вариантов).

IIА–осложненный анамнез – дети из групп риска,оценка по шкалеАпгар–7-10 баллов.

IIБ–осложнения в родах, реализованный риск, недоношенность, переношенность, ЗВУР 1 степени,оценка по шкалеАпгар–6-9 баллов.

III,IV–глубокая недоношенность, врожденные дефекты, заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации,оценка по шкалеАпгар–4-7 баллов.

V–тяжелые пороки развития, заболевания в стадии декомпенсации,оценка по шкалеАпгар–до 4 баллов.

В зависимости от группы здоровья решается вопрос о дальнейшем выхаживании новорожденного. Новорожденные из IиIIгруппы здоровья на 5-7 день жизни выписываются на 2 этап – амбулаторно-поликлинический. НоворожденныеIII,IVиVдиспансерной группы (больные и глубоко недоношенные) переводятся для дальнейшего выхаживания и лечения на3 этап вотделения патологии новорожденных и отделения для недоношенных неонатальных центров. где находятся до момента купирования патологических состояний и достижения положительной динамики в развитии.

Условия выписки новорожденных на педиатрический участок:

масса при рождении доношенного и недоношенного ребенка не менее 2000 г (для детей от многоплодной беременности – не менее 1800 г);

удовлетворительное общее состояние;

активное поведение во время кормления, удерживание объема съеденной пищи, положительная тенденция нарастания массы тела;

положительная динамика течения переходных состояний новорожденного;

наличие прививок от гепатита В и прививки БЦЖ (при массе 2300 г – прививают вакциной БЦЖ-М, при массе 2500 г и более – БЦЖ).

В настоящее время в соответствие с программой приоритетного национального проекта «Здоровье» в родильных домах на 3-5 день жизни ребенка проводится дополненный неонатальный скрининг. Современные неонатальные скрининги включают обследование новорожденных для исключения наследственных и врожденных заболеваний – гипотиреоза, ФКУ, муковисцедоза, адреногенитального синдрома, галактоземии. В случае отклонений по результатам анализов новорожденных приглашают на дообследование (на 10-14 день жизни), а в случае выявления заболевания назначается лечение.

При выписке после рождения в справку родильного дома вносятся сведения о характере течения беременности, родов, раннего неонатального периода, о патологии матери и ребенка, характере проводимых лечебных мероприятий, о параметрах физического развития новорожденного при рождении и при выписке из родильного дома, указывается группа здоровья, а для детей IIгруппы – определяется направленность риска, даются рекомендации для больных детей по продолжению лечения и по профилактике. В день выписки из родильного дома или неонатального центра по телефону в детскую поликлинику поступает сообщение о выписке ребенка на участок для необходимого патронажа ребенка на дому педиатром и медицинской сестрой.

В зависимости от группы здоровья определяются сроки первичного и повторных патронажей к новорожденному. Новорожденные IА и Б диспансерных групп посещаются в первые 3 дня после выписки;IIА группы–в первые сутки после выписки;IIБ,III,IV,V–в первые 12 часов. Первичный патронаж новорожденного проводится участковым педиатром и медсестрой совместно, последующие патронажи раздельно–педиатр на 14 и 21 день жизни, медсестра–не менее 5 раз на первом месяце жизни. В 1 месяц ребенок приглашается на профилактический прием в поликлинику.

Первичный патронаж недоношенного проводится с участием заведующего педиатрическим отделением. В дальнейшем недоношенный ребенок, а также дети от многоплодной беременности обслуживаются на дому до 3 месяцев, причем на первом месяце жизни кратность наблюдения – 1 раз в неделю, в дальнейшем – 1 раз в 2 недели.

Содержание первичного патронажа новорожденного ребенка.

Знакомство с семьей, уточнение генеалогического, биологического, антенатального, интранатального анамнеза, выявление факторов риска, определение групп риска.

Осмотр новорожденного, оценка неврологического статуса.

Клиническое обследование ребенка следует проводить не ранее, чем через 30 минут после кормления, на пеленальном столе, желательно при естественном освещении. При общем осмотре обращают внимание на позу, выражение глаз, крик, двигательную активность (как спонтанную, так и в ответ на раздражение), пропорции тела, физиологические рефлексы, мышечный тонус, состояние кожного покрова, подкожно-жировой клетчатки. Кожа новорожденного должна быть розовой, чистой и бархатистой. Изменение цвета кожи (цианоз, выраженная иктеричность, бледность) требуют специального обследования. «Потница» и опрелости свидетельствуют о дефектах ухода. При наличии гнойных элементов на коже, гнойном отделяемом из пупочной ранки или гиперемии вокруг пупка необходимо направить ребенка на обследование и лечение в стационар. Все случаи гнойно-септических заболеваний новорожденного подлежат регистрации в центре Роспотребнадзора – берется эпидемический номер. Обязательно осматривается и описывается след от БЦЖ.

Обследование по системам, если ребенок спокоен, начинают с пальпации брюшной полости. Далее проводится осмотр и пальпация головы, шеи, грудной клетки, верхних конечностей, перкуссия легких, определение границ относительной сердечной тупости, аускультация легких и сердца, осмотр пупочной ранки, осмотр половых органов, поясничной области, ягодиц, нижних конечностей. При осмотре нижних конечностей проводят тест на исключение врожденного вывиха бедра. Ноги ребенка, согнутые в тазобедренном суставе под углом в 90 ?. можно отвести до полного касания поверхности стола. При врожденном вывихе бедра будет слышен глухой щелчок.

Наиболее важным показателем здоровья в периоде новорожденности является состояние центральной нервной системы. У здорового новорожденного отмечается большое количество спонтанных движений. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей, из-за чего новорожденный принимает позу эмбриона. Крик ребенка громкий, эмоциональный, длительность крика адекватна действию раздражителей (голод, мокрые пеленки, болевые раздражители). Лицо симметрично, глаза ясные, реакция на свет живая. При движении глазных яблок периодически может возникать сходящееся косоглазие, а при движении головы – кратковременный нистагм. Ребенок вздрагивает на резкий звук, мигает на яркий свет, следит за ярким движущимся предметом, расположенным на расстоянии 20 см, успокаивается в ответ на тихий ласковый голос. Наибольшую диагностическую значимость имеют рефлексы: сосательный, поисковый, хватательный, ползания, защитный, опоры и автоматической ходьбы, рефлекс Бабкина.

По окончании клинического обследования ребенка педиатр проводит комплексную оценку состояния здоровья новорожденного с заключительным диагнозом (после оценки критериев здоровья), определяет группу риска и группу здоровья. Переоценка факторов риска проводится на 1 году жизни 1 раз в квартал.

Индивидуальный план диспансерного наблюдения ребенка на 1 год жизни составляется в соответствие с приказом МЗ СР Российской Федерации № 307 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» от 28.04.2007 г.

Педиатрический этап профилактических осмотров

Комплексная оценка состояния здоровья ребенка, прогнозирование здоровья ребенка, выявление групп риска в декретируемые сроки осуществляется при дородовом патронаже, в периоде новорожденности, в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.

Специализированный этап профилактических осмотров

невролог – в период новорожденности,1, 2, 12 месяцев; возможен осмотр в 6 мес. при наличии медицинских показаний;

детский хирург – в 1, 9, 12 месяцев;

Рекомендации педиатра по гигиеническому уходу за новорожденным Основные гигиенические процедуры Правильный выбор размера одноразового подгузника

В жаркое время года необходимо купать ребенка ежедневно в любом возрасте. В помещении, где купают малыша, температура воздуха должна составлять не менее 21-22 ? С, иначе его необходимо дополнительно прогреть. Процедуру лучше проводить вечером перед последним кормлением и ночным сном. Это поможет малышу расслабиться и легче заснуть.

Не рекомендуется использовать для купания малыша твердое мыло. В крайнем случае, твердое мыло можно использовать не чаще 2 раз в неделю, так как при каждом купании щелочные компоненты мыла растворяют защитную «кислотную мантию». Даже самое мягкое «увлажняющее мыло» имеет уровень рН в диапазоне от 7 до 10, тогда как рН кожи ребенка – 6,5. Мягкие, не содержащие мыло пенки и кремы-гели, эффективно удаляют с поверхности кожи малыша водо- и жирорастворимые загрязнения, сохраняя естественный слой. Такое бережное очищение препятствует появлению раздражения и сухости, а также способствует сохранению защитной функции детской кожи.

В периоде новорожденности необходимо использовать средства для купания, содержащие специальную формулу «нет больше слез», которая не раздражает слизистую оболочку глаз.

До эпителизации пупочной ранки рекомендуется купать ребенка в кипяченой воде, а при наличии гнойничковых высыпаний или других воспалительных изменений на коже добавлять раствор перманганата калия. Если такое купание необходимо ребенку, то из кристаллов марганцевокислого калия готовят рабочий концентрированный раствор, который добавляют в детскую ванну небольшими порциями до достижения водой слабо розового цвета.

Мыть ребенка нужно последовательно: шею, грудь, живот, ручки и ножки, спинку и лишь затем голову. Тщательно промывают складки на шее, под мышками, в паху, локтевые и коленные сгибы. Следует раскрыть и промыть сжатые кулачки. Промежность младенца необходимо промывать особенно тщательно. У девочек осторожно промывают складочки между половыми губами. У мальчика аккуратно обмывают половой член (не сдвигая крайнюю плоть), мошонку, а затем область вокруг ануса.

Голову ребенка обмывают ежедневно. Шампунь используют 1-2 раза в неделю. Достаточно часто у детей первого года жизни на волосистой части головы появляются белесоватые или золотистые себорейные корочки. Во время купания промывают кожу головы ребенка детской пенкой-шампунем не удаляя себорейные корочки. После купания можно ополоснуть ребенка водой из кувшина, которая должна быть примерно на 1 ? С прохладнее воды в ванне. По окончании купания малыша заворачивают в полотенце и выкладывают на чистые пеленки. Аккуратными промокательными движениями удаляют влагу с поверхности кожи.

Если пупочная ранка еще не зажила, ее нужно после купания слегка промокнуть чистым проглаженным полотенцем. Затем, раскрыв пальцами пупочное кольцо, аккуратно обработать его ватной палочкой, обильно смоченной в растворе 3 % перекиси водорода. Излишки влаги в области пупочного кольца удаляют чистой ватной палочкой. После этого обрабатывают пупок 2% раствором бриллиантового зеленого.

Чистая и подсушенная кожа ребенка нуждается в дополнительном увлажнении, особенно в области складок. Для этого используют детский крем, молочко или масло. Пользуясь маслом, нужно помнить, что применять его стоит только на чистую кожу, нанося сначала на свои руки, а затем уже на тело ребенка плавными поглаживающими движениями. Никогда не нужно применять масло в области подгузника и, тем более, очищать с помощью него половые органы малыша.

Прогулки здорового ребенка на свежем воздухе следует начинать при температуре не ниже минус 10 градусов сразу после выписки из родильного дома. Продолжительность первой прогулки не более 5-7 минут, ежедневно ее увеличивают на 5 минут.

Повторные патронажи новорожденного являются динамическими; их цель – контроль состояния ребенка, выполнения режима дня, вскармливания, состояния лактации матери, советы по выявленным недостаткам.

Второй врачебный патронаж новорожденного осуществляется на 14 день жизни. Его цель – повторное обследование ребенка для уточнения состояния здоровья, контроль выполнения рекомендаций, ответы на вопросы матери в связи с возникшими проблемами, необходимый инструктаж матери. Следует ознакомить мать с приемами массажа и гимнастики для новорожденного, которые проводят с двухнедельного возраста. Основным приемоммассажа в периоде новорожденности является поглаживание. Начинают с лица: лоб поглаживают от центра кнаружи большими пальцами правой и левой руки. Щеки массируют от носа к уху и от центра верхней губы к уху, затем от подбородка к уху. Массаж конечности осуществляют от дистального конца к проксимальному с наружной и внутренней стороны. При массаже спины поглаживающие движения проводят ладонями сверху вниз и тыльной поверхностью руки снизу вверх. При массаже груди концы пальцев рук передвигают по ходу межреберных промежутков от грудины к бокам, не нажимая на ребра. Массаж живота проводят по часовой стрелке, надо щадить область печени и не задевать половые органы. В последнюю очередь массируют стопы и ладони. Проведение массажа с 2-3 недельного возраста следует чередовать с выкладыванием ребенка на живот для укрепления мышц спины, живота и конечностей. Выкладывание производят на 2-3 минуты перед кормлением.

Гигиеническая гимнастика. Гимнастику проводят во время бодрствования, когда малыш находится в хорошем настроении.

Первое упражнение. ребенок лежит на спине, мать дает ему ухватиться руками за свои большие пальцы, затем разводит руки новорожденного в стороны и сводит их вместе, скрестив на груди. Упражнение помогает расслабить мышцы грудной клетки и плечевого пояса.

Второе упражнение. ребенок лежит на спине, мать поднимает его руки над головой и опускает через стороны вниз. Упражнение расслабляет мышцы плечевого пояса, верхних конечностей.

Третье упражнение. ребенок лежит на спине, мать берет его за голени и плавно приводит колени к животу, затем разгибает ноги. Упражнение расслабляет мышцы ног, помогает ребенку освободить кишечник от газов.

Четвертое упражнение. ребенок лежит на животе, мать подпирает ступни ребенка руками, это заставляет малыша выпрямлять ноги и ползти вперед (рефлекторное ползание). Упражнение способствует развитию мышц ног, рук и спины.

Игрушки. Для воспитания и развития зрительного сосредоточения новорожденного над кроваткой на расстоянии 40-50 см от лица подвешивают игрушки, так называемые модули. В соответствии с современными требованиями, первыми игрушками могут быть 2-3 шара яркого цвета, подвешиваемые над кроваткой поочередно каждые 2-3 дня.

Третий патронаж к новорожденному проводят на 21 день жизни ребенка. Его цель – наблюдение в динамике за состоянием здоровья, вскармливанием, диагностика и коррекция выявленных отклонений в развитии.

В нервно-психическом развитии ребенок проделывает первый короткий этап:

Аз – исчезает горизонтальный нистагм, ребенок кратковременно фиксирует взгляд;

Ас – ребенок следит за звучащим предметом, перестает плакать в ответ на ласковый голос;

В возрасте 1 месяца доношенный ребенок осматривается педиатром в детской поликлинике, проводится антропометрия и оценка физического и нервно-психического развития. По окончании периода новорожденности качество его наблюдения оценивается членами КЭК поликлиники. Оценка показателей наблюдения за новорожденными оценивается по следующим параметрам:

охват дородовыми патронажами (85-98%);

ранний охват новорожденных врачебным наблюдением – в первые 3 дня (100%).

Первичный патронаж новорожденного и ребенка первого года жизни на дому: цель, задачи, комплексная оценка состояния здоровья, определение группы здоровья, оформление эпикриза и составление плана диспансерного наблюдения до 1 года

(самостоятельная работа на педиатрическом участке).

Анатомо-физиологические особенности новорожденного, ребенка 1 года жизни;

факторы и группы риска в постнатальном периоде;

особенности вскармливания и ухода за новорожденным ребенком и ребенком первого года жизни;

мероприятия по профилактике рахита, анемии, расстройств питания и других фоновых состояний.

Собрать генеалогический, биологический, социальный анамнез ребенка.

Провести осмотр ребенка в домашних условиях.

Провести комплексную оценку состояния здоровья ребенка, определить группу риска и группу здоровья.

Составить план диспансерного наблюдения ребенка на 1 год.

Дать рекомендации по режиму, диете, физическому воспитанию.

Правильно оформить записи в у/ф 112.

Схема первичного патронажа на новорожденного ребенка

Паспортная часть - Ф.И.О. ребенка, дата рождения, возраст, домашний адрес, сведения о родителях - Ф.И.О. матери, отца, возраст, место работы, профессия.

Социальный анамнез - оценка материально-бытовых условий и социального статуса семьи, выявление факторов социального неблагополучия.

Генеалогический анамнез – составление генеалогического древа для пробанда, оформление легенды со сведениями о наличии хронических и наследственных заболеваний в роду, определение генеалогического индекса количественная и качественная оценка генеалогического риска.

Биологический анамнез - характеристика репродуктивного анамнеза родителей – наличие геникологической и андрологической патологии, ИППП, бесплодия, выкидышей, мертворождений, абортов в анамнезе. Характеристика течения предшествующих беременностей и родов, сведения о состоянии здоровья старших детей. Характеристика течения данной беременности – интервал между предыдущей беременностью, регулярность наблюдения в женской консультации, наличие патологических состояний и заболеваний, результаты скрининговых обследований, проведение преконцепционной и антенатальной профилактики. Характеристика родов – способ родоразрешения, продолжительность периодов родов, наличие патологических состояний.

Характеристика периода новорожденности – параметры физического развития при рождении, вскармливание в родильном доме, пребывание в палате совместного пребывания с матерью, вакцинация, течение переходных состояний периода новорожденности, наличие патологических состояний и их медикаментозная коррекция, диагноз при выписке их родильного дома.

Объективное обследование новорожденного с характеристикой вскармливания и состояния лактации матери.

Комплексная оценка состояния здоровья новорожденного – диагноз с определением групп риска и группы здоровья.

План диспансерного наблюдения на период новорожденности и на период 1 года жизни – кратность осмотра педиатром, врачами - специалистами, лабораторные и инструментальные исследования.

Рекомендации новорожденному по организации режима, вскармливания, ухода.

Занятие 5.

Комплексная оценка состояния здоровья детей и подростков. Критерии оценки здоровья и определение групп здоровья. Работа кабинета здорового ребенка.

Диспансеризация детей декретированных возрастов – один из основных разделов профилактической работы участкового педиатра. С целью оптимизации сбора информации о состоянии здоровья детей и ее систематизации в практической педиатрии используется методика комплексной оценки состояния здоровья . которая проводится в определенные декретированные (эпикризные) сроки, регламентированные стандартом диспансерного наблюдения, принятым в Российской Федерации.

Для проведения комплексной оценки состояния здоровья используются следующие критерии здоровья:

Констатация факта наличия хронического заболевания или врожденных пороков развития и определение степени компенсации патологического процесса.

Оценка анамнеза (генеалогического, биологического, социального).

Оценка физического развития; уровня и гармоничности нервно-психического развития, поведения ребенка.

Определение степени резистентности и реактивности организма.

Определение функционального состояния органов и систем с выявлением функциональных отклонений.

Оценка анамнеза ребенка.

Генеалогический анамнез собирает патронажная медицинская сестра во время первого дородового патронажа, регистрируя его в бланке 1 дородового патронажа, а также участковый педиатр с регистрацией в форме № 112/у (истории развития ребенка). Генеалогическое древо должно включать не менее 3 поколений, легенда содержать сведения о наличии хронических и наследственных заболеваний у родственников пробанда. При оценке генеалогии врачом констатируется факт ее количественной и качественной отягощенности. Прослеживается повторяемость заболеваний с аналогичным заболеванием по вертикали, что может указать на наследственный характер патологии; констатируется направленность риска наследственной патологии; высчитывается генеалогический индекс (коэффициент отягощенности генеалогического анамнеза). Генеалогический индекс представляет собой отношение количества лиц с отклонением в состоянии здоровья в семье пробанда к общему число лиц, указанных в родословной, у которых собран и известен анамнез в отношении данного заболевания.

Если генеалогический индекс равен 0,7 и более, генеалогический анамнез считается отягощенным и ребенок не может быть отнесен кIгруппе здоровья.

Биологический анамнез оценивается врачом при патронаже беременной женщины, первичном патронаже новорожденного, в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. Он включает оценку факторов риска с определением групп риска.

Социальный анамнез оценивается по следующим параметрам: образовательный уровень родителей, психологический климат в семье, материальное состояние, бытовые условия, вредные привычки родителей и т.д. Данные социального анамнеза фиксируются в форме № 112. Социальный анамнез предполагает выявление факторов риска

А. Социально-гигиенические факторы риска:

семьи, проживающие в плохих материально-бытовых условиях;

семьи, в которых мать или оба родителя являются учащимися;

семьи, в которых трудовая деятельность родителей, связана с профессиональными вредностями.

Б. Медико-демографические факторы риска:

семьи, где возраст матери не превышает 18 лет или старше 40 лет (для первородящих – старше 30 лет);

семьи, в которых интервалы между исходами беременностей не превышает 2 лет;

семьи, в которых имел место случай врожденного заболевания ребенка;

мертворождения, смерти ребенка раннего возраста.

В. Социально-психологические факторы риска (данные подаются в отделение медико-социальной помощи):

семьи, в которых отмечаются явления злоупотребления алкоголем, курение, употребление наркотических веществ;

семьи, в которых отмечается рождение нежеланного ребенка;

семьи, с неблагоприятным психологическим климатом;

семьи, с низкой общей и санитарной культурой;

семьи, в которых имеются тяжелобольные.

Оценка физического развития осуществляется врачом по данным антропометрии (рост, масса, окружность груди, окружность головы). В грудном и раннем возрасте уровень физического развития определяется по сумме номеров коридоров центильных таблиц показателей массы, роста, окружности груди. Сумма номеров коридоров до 11 соответствует микросоматическому типу; от 11 до 15 – мезосоматическому типу; 16 и более – макросоматическому типу. Гармоничность оценивается по разности максимального и минимального номера коридора таблиц этих параметров. При разности номеров коридоров 0-1 физическое развитие считают гармоничным, при 2 – дисгармоничным; 3 и более – резко дисгармоничным.

У детей старших возрастных групп физическое развитие оценивается по 2 параметрам – массе и росту с заключением: нормальное развитие, дефицит массы при нормальном росте, дефицит массы при низком росте, избыток массы, низкий рост.

Оценка нервно-психического развития осуществляется после определения соответствия эпикризного срока и ведущих линий развития в соответствующем возрасте. Заключение формулируется в виде описания группы нервно-психического развития.

Группы нервно-психического развития:

1 группа: дети с опережением в развитии

на 1 эпикризный срок – ускоренное развитие;

на 2 эпикризных срока – высокое развитие;

часть показателей выше на 1, часть на 2 эпикризных срока – нетипичное верхнегармоничное развитие;

дети с нормальным развитием.

2группа: дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный сро к

1 степень – задержка 2-3 показателей;

2 степень – задержка 3-4 показателей;

3 степень – задержка 5-7 показателей;

дети с нетипичным негармоничным развитием – часть показателей выше, часть ниже на 1 эпикризный срок.

3 группа: дети с задержкой в развитии на 2 эпикризных срока

1 степень – задержка 2-3 показателей;

2 степень – задержка 3-4 показателей;

3 степень – задержка 5-7 показателей;

дети с нетипичным нижнегармоничным развитием – часть показателей ниже на 1, часть на 2 эпикризных срока.

4 группа: дети с задержкой в развитии на 3 эпикризных срока

1 степень – задержка 2-3 показателей;

2 степень – задержка 3-4 показателей;

3 степень – задержка 5-7 показателей;

дети с нетипичным нижнегармоничным развитием – часть показателей ниже на 2, часть на 3 эпикризных срока.

5 группа: дети с задержкой в развитии на 4-5 эпикризных срока

Поведение ребенка (оценка педиатра совместно с неврологом)

эмоциональное состояние – положительное, отрицательное. неустойчивое, мало эмоциональное;

засыпание – спокойное, быстрое, длительное, беспокойное с воздействиями (укачивание);

сон – глубокий (неглубокий), спокойный (беспокойный), прерывистый, длительный, укороченный, с воздействиями в виде укачивания и др.;

аппетит и пищевое поведение – хороший, неустойчивый, сниженный, избирательный, повышенный, отказ от пищи, ребенок мало ест;

характер бодрствования – активен, мало активен, пассивен;

отрицательные привычки (автоматизмы, стереотипы) – нет отрицательных привычек, сосет пустышку, палец, язык, раскачивается;

взаимоотношения с детьми и взрослыми – ласков, контактен, боязлив, агрессивен и др.

Оценка поведения ребенка

незначительные отклонения (группа внимания) – отклонения по 1 показателю;

умеренные отклонения (группа риска) – отклонения в поведении по 2 – 3 показателям;

выраженные отклонения (группа высокого риска) – отклонения в поведении по 4-5 показателям;

значительные отклонения (диспансерная группа) – отклонения в поведении по 6 и более показателям.

Функциональное состояние органов и систем оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, на основании анализа жалоб и поведения, а также адаптационных возможностей ребенка.

Резистентность организма ребенка оценивается по кратности всех острых заболеваний за год, предшествующий оценке. Критерии для определения удовлетворительной резистентности: на 1 году жизни – не более 4 эпизодов острых заболеваний; на 2 и 3 году жизни – не более 6; с 4 до 6 лет – не более 4 раз; школьники – не более 3 случаев острых или обострений хронических заболеваний в год. Если число острых заболеваний в год превышает данные показатели, то резистентность считается пониженной или неудовлетворительной.

Реактивностность организма ребенка оценивается по характеру течения заболеваний с выявлением признаков гипо- и гиперреактивности.

Наличие острых, хронических заболеваний или врожденных аномалий развития – оценивается на основании клинического осмотра, оценки функционального состояния органов и систем.

Заключение о состоянии здоровья по результатам комплексной оценки состояния здоровья ребенка дается по вышеперечисленным параметрам:

Заключение о физическом развитии.

Заключение о нервно-психическом развитии.

Заключение о поведении.

Заключение о наличии функциональных отклонений.

Результат комплексной оценки состояния здоровья – определение диспансерной группы здоровья.

Группы здоровья детей (кроме новорожденных)

I– здоровые дети, не имеющие отклонений по всем критериям здоровья, или имеющие незначительные отклонения, не влияющие на состояние здоровья и которые не нужно корректировать.

IIА – дети из групп риска.

IIБ – дети с функциональными отклонениями, сниженной резистентностью, незначительными отклонениями в физическом, нервно-психическом развитии.

III– хронические заболевания, пороки развития в стадии компенсации.

IV– хронические заболевания, пороки развития в стадии субкомпенсации.

V– хронические заболевания, пороки развития в стадии декомпенсации.

Занятие 6. Принципы динамического (диспансерного) наблюдения за здоровым ребенком до 18 лет. Доврачебные скрининги в системе массовых медицинских осмотров детей декретированных возрастов.

Диспансерный метод – метод активного, динамического наблюдения за состоянием здоровья детей и подростков с целью раннего выявления отклонений и своевременной их коррекции, лежит в основе профилактического раздела работы педиатров. В определенные декретированные (эпикризные) сроки детям проводятся обязательные медицинские профилактические осмотры.

Неорганизованный ребенок (до поступления в детское образовательное учреждение) находится под наблюдением участкового педиатра, патронажной сестры, медицинской сестры кабинета здорового ребенка и консультируется узкими специалистами. Организованные дети наблюдаются врачом-педиатром ДДУ или школы.

В так называемые «переломные возрастные периоды» организуется углубленный комплексный профилактический осмотр. Доврачебный этап осуществляет медсестра кабинета доврачебного приема или медсестра образовательного учреждения.Специализированный этап – осуществляется врачами: неврологом, окулистом, хирургом, ортопедом, оториноларингологом, стоматологом, логопедом, гинекологом, андрологом, эндокринологом. В программу осмотра включена психолого-педагогическая консультация. Заключение по итогам осмотра осуществляет педиатр.

К «переломным возрастным периодам» отнесены:

период перед поступлением в дошкольное учреждение (или 3 года для неорганизованных детей);

период за год до поступления в школу;

перед поступлением в школу;

конец первого года обучения в школе;

переход к предметному обучению в (10 лет);

пубертатный период (14-15 лет);

перед окончанием образовательного учреждения (10-11 класс – 14-15 лет).

Оценка результатов профилактического осмотра

Педиатр (участковый, дошкольного учреждения, школы) обобщает результаты всех этапов профилактического осмотра, включая дополнительные консультации и обследования по показаниям, и дает заключение по следующемуалгоритму :

Оценка физического развития, оценка нервно-психического развития, поведения ребенка.

Оценка резистентности организма.

Оункциональные отклонения, выявленные по результатам осмотра;

Комплексная оценка состояния здоровья (определение группы здоровья).

3. Физическое воспитание (виды закаливания, медицинская группа для занятий физкультурой в школе, допуск к занятиям спортом и др.).

4. Задачи воспитания и обучения.

5. Допуск к трудовому обучению и врачебно-профессиональное заключение (для школьников средних и старших классов).

6. Заключение о возможности выполнения профилактических прививок (или медицинских противопоказаниях).

7. Лечебно-оздоровительные мероприятия.

8. Порядок и кратность наблюдения педиатром, врачами-специалистами (детям группы риска, с функциональными отклонениями, хроническими заболеваниями).

Организация работы кабинета доврачебной помощи.

Кабинет доврачебной помощи является самостоятельным структурным подразделением детской поликлиники. В него обращаются дети и их родители для получения справок об эпидемической обстановке по месту жительства, оформления выписок из истории развития и направлений на различные виды исследований перед определением детей в ДДУ или в школу, при отъезде в летние оздоровительные учреждения. В кабинете доврачебной помощи проводится также скрининговое обследование детей перед поступлением в дошкольное образовательное учреждение и школу.

Скрининг-тест предназначен для предварительного отбора контингента лиц, нуждающихся в подробной диагностике каких-либо заболеваний. Скрининг-тесты должны отвечать определенным требованиям:

достаточная степенью достоверности;

оправданность материальных затрат;

достаточная частота скринируемого заболевания;

возможностью лечения этого заболевания.

Скрининг-тесты группируются в скрининг-программу и используются в различные периоды жизни ребенка. Новорожденные дети в родильном доме скринируются на выявление фенилкетонурии, гипотиреоза, адрено-генитального синдрома, муковисцидоза, галактоземии. Детям первого года жизни проводят аудиологический скрининг на выявление тугоухости в 1, 4, 6 месяцев. Скринингом на туберкулез является реакция Манту, которая проводится ежегодно с 12 месяцев до 13 лет. С 14 лет вводится ежегодная флюорография. Пятилетним детям проводится тест на выявление леворукости.

Объем базовой скрининг-программы:

проведение и проверка анкетного теста;

антропометрические измерения и их оценка по центильным таблицам;

выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования;

определение остроты зрения;

оценка бинокулярного зрения;

проведение теста Малиновского;

определение остроты слуха;

измерение артериального давления с 7 лет;

исследование и оценка уровня физической подготовленности

определение сахара и белка в моче.

Анкетный опрос родителей

В анкете в виде простых вопросов сгруппированы основные «ключевые» жалобы, возникающие у детей и подростков при наличии отклонений со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, почек, при заболеваниях носоглотки и аллергических состояниях.

При обследовании дошкольников и учащихся 1-4 классов анкету должны заполнять родители. При обследовании учащихся 5-11 классов анкету могут заполнять сами учащиеся.

Вопросы 1-7 направлены на выявление возможной патологии нервной системы (неврологические и вегетативные расстройства), вопросы 8-9 – возможных заболеваний сердечно-сосудистой системы, вопросы 10-12 – выявление патологии носоглотки, вопросы 13-19 – органов пищеварения, вопросы 20-21 – почек, вопросы 22-24 – аллергии.

Результаты анкетного опроса обобщаются средним медицинским работником образовательного учреждения. Знаком (+) отмечаются номера вопросов, на которые получен положительный ответ.

Врач-педиатр общеобразовательного учреждения анализирует результаты опроса, дает предварительное заключение и отбирает детей, нуждающихся в консультациях специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, кардиоревматолога, гастроэнтеролога, нефролога, аллерголога).

Анкета (для родителей)

«Уважаемые родители! Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы. В зависимости от характера ответа подчеркните «Да» или «Нет». Эти сведения необходимы врачу для оценки состояния здоровья Вашего ребенка (Вашего здоровья) и своевременного врачебного совета.

Фамилия ________________________Имя __________________________

Детское образовательное учреждение (не посещает)

Детсад № ______________Группа _________

Школа № _______________Класс _______________________

(далее смотри приложение)

Дата заполнения анкеты _________________________________________

Подпись заполнившего анкету ____________________________________

Антропометрия и оценка физического развития Методика

Длину тела (рост) измеряют при помощи деревянного ростомера или складного металлического антропометра.

При измерении ростомером ребенок становится спиной к вертикальной стойке ростомера, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голова ребенка находится в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха расположены в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку ростомера опускают до соприкосновения с головой ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не прислонялся затылком к вертикальной стойке ростомера.

Измерение длины тела антропометром производится спереди. Антропометр должен стоять строго вертикально. Горизонтальная линейка выдвигается на 15-20 см и подводится к наиболее высокой точке головы ребенка. Измерение производится с точностью до 0,5 см.

Масса тела определяется при помощи медицинских весов. Ребенок стоит на середине весовой площадки, лицом к исследователю, при этом вставать на нее и сходить с нее необходимо при неподвижно закрепленном коромысле весов. Точность измерения – до 100 г.

Окружность грудной клетки определяется с помощью сантиметровой ленты. Лента накладывается строго горизонтально (на уровне околососковых кружков спереди, под углами лопаток сзади). Мягкие ткани следует слегка прижать. Точность измерения –до 0,5 см.

Оценка физического развития проводится с помощью центильных таблиц.

Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования

Комбинированный тест для выявления нарушений опорно-двигательного аппарата у дошкольников и школьников включает:

визуальное выявление нарушений осанки;

визуальное выявление истинного сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н. Приорова);

плантографию в скрининг-модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В. Сидоровой).

Тест на выявление нарушений осанки.

Оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не только статистического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).

Характерные черты нормальной осанки у детей дошкольного возраста. голова немного наклонена вперед, плечевой пояс незначительно смещен вперед, не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки плавно переходит в линию живота, который выступает на 1-2 см; изгибы позвоночника выражены слабо, угол наклона таза невелик.

Характерные черты нормальной осанки у детей среднего школьноговозраста. голова незначительно наклонена вперед к корпусу, плечи не выдвинуты вперед, на уровне груди небольшой изгиб корпуса, лопатки отстают незначительно, поясничный лордоз постепенно уменьшается, живот еще выступает, но менее выражено, чем у детей 6-7 лет. Ось нижних конечностей у девочек прямая или незначительно вальгусная (Х-образная), расстояние между стопами при осмотре в фас– до 2 см (2 пальца); у мальчиков – прямая или незначительно варусная (О-образная), расстояние между голенями при осмотре в фас– до 2 см.

Наиболее высокая стабильность физиологических особенностей осанки отмечается у детей в возрасте 10 лет.

Данное тестовое обследование провидится следующим образом. Медработник осматривает ребенка и отвечает на 10 вопросов теста, подчеркивая «Да» или «Нет» в тестовой карте каждого ребенка (таблица 5.2). Во время осмотра ребенок должен принять естественную, привычную для него позу.

Порядок проведения обследования

Осмотр в фас, руки вдоль туловища; определяется:

форма ног (нормальная. О-образная или Х-образная);

положение головы, шеи;

равенство треугольников талии (просвет треугольной формы между внутренней поверхностью рук и туловища, с вершиной треугольника на уровне талии);

деформация грудной клетки;

ось пяток (вальгусная или нет).

В конце обследования ребенку предлагается сделать несколько шагов для выявления возможных нарушений походки(см приложение).

С помощью данного теста оценка осанки проводится по следующим градациям:

1. Нормальная осанка для данного возраста – отрицательные ответы на все вопросы.

2. Некоторые отклонения в осанке – положительные ответы на один или несколько вопросов от номера 3 до 7 включительно. Дети с этими отклонениями подлежат наблюдению врача образовательного учреждения, поликлиники.

3. Значительные нарушения осанки – положительные ответы на вопросы 1, 2, 8, 9, 10 (один или несколько). Дети, отнесенные к данной группе, подлежат обязательному направлению на консультацию ортопеда.

Тест на выявление истинного сколиоза

К истинному сколиозу относится только тот сколиоз, который сопровождается торсией. Торсия – поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при котором остистые отростки позвоночника уклоняются в ту или иную сторону от срединной плоскости, образуя выпуклость, видимую при наклоне туловища.

Основным приемом для выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон туловища производится медленно, при этом руки свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяется асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в поясничном отделе. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует проводить в двух положениях: сзади и спереди.

При осмотре сзади, наклоняя туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и поясничного отделов.

При осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе, можно выявить торсию верхнегрудного и грудного отделов.

Данное тестовое обследование проводится фельдшером дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Тест на выявление плоскостопия

Плоскостопие у детей может быть врожденным и приобретенным, причем последнее выявляется значительно чаще. Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения корригирующих мероприятий необходим профилактический осмотр сводов стопы у дошкольников и школьников; не только визуальный, но и с применением плантографии (отпечатков стоп). Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее удобна плантография в скрининг-модификации по методике А.В. Сидоровой (с оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яралянца).

Описание плантографа. На деревянную рамку высотой 2 см и размером 40?40 см натянуто полотно и поверх него – полиэтиленовая пленка. Полотно снизу смачивается чернилами, разведенными водой (1:1) с помощью ватного тампона. На пол под окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги.

Порядок проведения обследования

Для получения отпечатков стоп у дошкольников и младших школьников дети ставят одну ногу на полиэтиленовую пленку плантографа, затем приставляют другую ногу.

Обследуемый становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасается в местах давления стоп с бумагой, и остается на ней отпечатки стоп – плантограмму.

При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обследуемый стоял на двух ногах с равномерной нагрузкой. При раздельном получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая – рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев ноги медицинскому работнику необходимо при исследовании слегка прижать рукой к полу пальцы ног обследуемого ребенка.

Оценка плантограммы. Заключение о состоянии опорного свода стопы делается на основании положения двух линий, проведенных на отпечатке.

Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине основания большого пальца (см. рисунок). Если контур отпечатка стопы в серединной части не перекрывает линии – стопа нормальная. Если первая линия внутри него – стопа уплощенная (что является вариантом нормального формирования свода стопы до 4 лет), если обе линии расположены внутри контура отпечатка стопы, – стопа плоская.

Дети с уплощенной и плоской стопой должны быть направлены на консультацию к ортопеду.

Данное обследование и оценку плантограммы проводит медицинская сестра/фельдшер дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Плантограммы хранятся в «Медицинской карте ребенка для образовательных учреждений» (форма № 026/у-2000) или в «Истории развития ребенка» (форма № 112/у).

Исследование остроты зрения у детей и подростков

Для исследования остроты зрения у дошкольников и школьников используются таблицы с картинками Орловой; острота зрения у школьников определяется по таблице Сивцева-Головина. Таблицы обязательно помещаются в аппарат Рота – специальный ящик с зеркальными стенками и осветителем (для освещения таблиц применяется лампа накаливания 40 вт.). Только при таком условии обеспечивается постоянная и равномерная освещенность картинок (букв) таблицы, от которой зависит точность результатов исследования. При недостаточной освещенности таблицы показатели остроты зрения окажутся пониженными, а при избытке света – завышенными. Таблицу следует поместить на такую высоту, чтобы нижний край знаков был на уровне глаз ребенка. Ребенок сидит на стуле на расстоянии 5,0 м от таблицы. Вначале определяется острота зрения при обоих открытых глазах, затем – каждого глаза в отдельности (часто острота зрения правого и левого глаза неодинакова). Для раздельного обследования один глаз загораживается специальным «язычком» или непрозрачной пластинкой из пластмассы, картона (размером приблизительно 10х15 см) таким образом, чтобы внутренний край его находился на средней линии носа (не давил на глаз). Прикрывать глаз рукой или накладывать повязку не разрешается. При исследовании надо показывать картинки (буквы) вразбивку, без лишней поспешности, начиная с 10-й строчки таблицы (острота зрения = 1,0 дптр.). Аналогичный принцип следует сохранять и при показе букв (картинок), других строк (если ребенок называет часть или все буквы 10-й строки неправильно). Если ребенок не видит или допускает ошибки в чтении букв (распознавании картинок) 9-10-й строк, то его надо направить к офтальмологу. Как скрининг-тест, это исследование выполняется фельдшером (медицинской сестрой) образовательного учреждения или кабинета доврачебного осмотра.

Для проверки остроты зрения, особенно у детей дошкольного возраста, очень удобен тест с оптотипом «черная рука» (Захсенвегер, Германия).

При проверке остроты зрения с помощью данного теста используется каждый глаз раздельно (другой закрывается «язычком» из картона, пластмассы). Расстояние между ребенком и таблицей – 3,0 м. Таблица устанавливается на уровне глаз ребенка. Помещение, в котором проводится исследование, должно быть достаточно светлым (специального освещения таблицы не требуется).

Проверка начинается с трех самых больших «черных рук». Ребенок должен показать направление руки. Дети 2-х лет должны опознавать знаки I-го ряда; дети 3-х лет –II-го ряда, а дети старше 3-х лет –III-го ряда.

Тест а.А. Малиновского на выявление предмиопии

(для дошкольников в возрасте 6 лет или учащихся 1-х классов)

В связи с тем, что миопия чаще всего формируется в среднем школьном возрасте, особое значение для ее эффективной профилактики и ранней коррекции имеет выявление «группы риска» по миопии среди детей предшкольного и раннего школьного возраста (6-7 лет). Тест А.А. Малиновского позволяет выявить детей, еще не имеющих близорукости, но более других подверженных ей – «группу риска» по миопии.

Под предмиопией следует понимать такое состояние глаз, при котором с большей вероятностью следует ожидать перехода рефракции в миопическую (Э.С. Аветисов). К таким состояниям относятся:

наличие рефракции более сильной, чем средняя возрастная;

осложненная аккомодационная способность;

В первую очередь проводится обычное исследование остроты зрения, которое осуществляется у детей дошкольного возраста с помощью специальных таблиц с картинками, у школьников – по таблице Сивцева-Головина; выявляется наличие уже развившейся патологии органа зрения.

Тест А.А. Малиновского позволяет при массовых осмотрах выделить среди 6-7 летних детей с нормальной остротой зрения (vis= 0,9-1,0), детей «группы риска» – имеющих более сильную рефракцию, чем возрастная, т.е. эмметропию вместо физиологической гиперметропии.

Исследование проводится в подготовительной группе детского сада или в 1-м классе.

Тест А.А. Малиновского проводится в 2 этапа:

определение остроты зрения (по общепринятой методике);

выявление детей с предмиопией среди контингента с нормальной остротой зрения.

Порядок проведения обследования:

После определения обычным способом остроты зрения к глазу ребенка с нормальной остротой зрения подносится линза, сила которой соответствует средней рефракции глаз для детей данного возраста, и вновь определяется острота зрения общепринятым способом (по таблицам с картинками или буквами на расстоянии 5 м. Каждый глаз обследуется раздельно, при закрытом щитком другом глазе. Для тестирования используются линзы силой +1,0 дптр. Линзы можно вставлять в пробную очковую оправу, однако для массовых обследований удобнее использовать обычные очки с необходимыми линзами (желательно в детской оправе).

Оценка результатов. Если ребенок, глядя через линзу, читает правильно 9-10-ю строчку таблицы – тест отрицательный, нормальная возрастная рефракция.

Если ребенок, глядя через линзу, не может правильно прочесть буквы 9-10-й строчки или вообще их различать – тест положительный. усиление возрастной рефракции (предмиопическое состояние ).

Дети с положительным результатом входят в «группу риска» по миопии, так как у них в 80 раз чаще, чем у остальных, развивается миопия (М.М. Саволюк). Эти дети должны направляться к офтальмологу для особого наблюдения и периодического контроля.

Детям с отрицательным результатом теста Малиновского исследование остроты зрения в школе можно проводить не чаще 1 раза в 3 года, т.е. в 4, 7 и 10 классах.

Тест для выявления нарушений бинокулярного зрения

(для дошкольников и школьников)

Бинокулярное зрение – это сложная функция высших отделов центральной нервной системы, при которой зрительные образы каждого глаза преобразуются в одно зрительное ощущение, обеспечивая пространственное, глубинное стереоскопическое зрение. Нарушение бинокулярного зрения наблюдается при косоглазии, амблиопии (снижение абсолютной остроты зрения одного из глаз), анизометрии (разная рефракция глаз) и анизокории (разные размеры изображений на сетчатке и в зрительных центрах) и др.

Наиболее простым и достаточно достоверным тестом для определения устойчивого бинокулярном зрения в массовых осмотрах является тест Рейнеке (США) с двумя карандашами. Методика обследования. Ребенку надо дать заточенный карандаш и попросить его, смотря двумя глазами, опустить кончик карандаша на заточенный конец другого карандаша, который держит в горизонтальном положении фельдшер (медицинская сестра).Оценка результатов. При наличии бинокулярного зрения задание легко выполняется ребенком. При нарушении бинокулярного зрения совместить концы карандашей ребенку не удается. Таких детей необходимо направить к офтальмологу для дополнительного обследования и корректировки. Проверку бинокулярного зрения надо проводить в детском саду (в 4-6 лет) или в младших классах школы однократно. Повторные исследования проводятся только по показаниям. Тестовое обследование проводит фельдшер (медицинская сестра) дошкольного учреждения, школы, поликлиники.

Исследование остроты слуха шепотной речью

У детей чаще всего выявляются нарушения слуха, связанные с заболеванием среднего уха. Это рубцовые изменения, являющиеся следствием перенесенных ранее острых воспалений среднего уха, и хронические процессы в среднем ухе (гнойные и не гнойные). Иногда небольшому снижению слуха способствует образование серных пробок в слуховых проходах.

Снижение слуха наблюдается у детей и при аденоидных вегетациях, хроническом аденоидите. Таким детям показано оперативное лечение – аденотомия, так как в противном случае у них в дальнейшем может развиться стойкая тугоухость.

Нарушения слуха могут быть связаны и с поражением внутреннего уха (улитки). Это так называемые кохлеарные невриты. Заболевание развивается после инфекций (гриппа, кори, паротита), вследствие злоупотребления некоторыми антибиотиками и др. Кохлеарные невриты, особенно односторонние, выявляются поздно, когда уже развелась выраженная тугоухость, поэтому эффективность лечения небольшая.

Методика исследование остроты слуха шепотной речью. Обследующий располагается на расстоянии 6 м от ребенка и шепотом произносит слова, содержащие звуки низкой и высокой частот. Необходимо произносить слова с одинаковой интенсивностью (ребенок не должен видеть артикуляции губ произносящего слова).

Сначала определяется острота слуха одного уха (другое ребенок закрывает ладонью), затем второго. При проведении исследования в помещении должна соблюдаться полная тишина.

Примерный перечень слов для методики исследование

остроты слуха шепотной речью

Низкие тона (звуки):

Лабораторные скрининг-тесты для выявления протеинурии и глюкозурии Стадии развития волосяного покрова на лобке Оценка уровня полового созревания

1. Преждевременное половое развитие – появление вторичных половых признаков до 8 лет.

2. Нормальное половоеразвитие – своевременное появление и правильная последовательность появления вторичных половых признаков и первой менструации.

3. Задержка полового развития – отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие менструации к 15 годам.

Физиология периода полового созревания мальчиков

В половом развитии мальчиков различают 2 основных периода: развитие половых органов и вторичных половых признаков – 10-15 лет, и репродуктивный или период сперматогенеза.

Половое развитие происходит постепенно и начинается с исчезновения подкожного жира в мошонке, появление ее пигментации и многочисленных мелких складок. Яички увеличиваются и опускаются на дно мошонки.

Начинается рост полового члена. Оволосение лобка вначале имеет женский тип, а с 16-17 лет переходит к мужскому. Далее появляются волосы в аксиллярных областях, пушок на верхней губе, щеках, подбородке постепенно заменяется остевыми волосами.

Параллельно увеличивается предстательная железа, начинает расти ткань молочной железы и соски приобретают коническую форму. Увеличивается и пигментируется околососковые кружки. Увеличивается гортань, происходит мутация голоса. В конечных фазах полового развития часто появляются угри.

Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков в возрастном аспекте (по данным Фанкони)

Вторичные половые признаки

Оволосение подмышечных впадин Оценка уровня полового созревания

1. Преждевременное половое развитие – появление вторичных половых признаков до 11 лет.

2.Нормальное половое развитие – своевременное появление и правильная последовательность появления вторичных половых признаков и поллюций.

3. Задержка полового развития – отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков к 15 годам.

Уровень биологического развития

Информативным показателем уровня биологического развития в детском возрасте (от 5 до 12 лет) является количество постоянных зубов ; в подростковом (от 10 до 17 лет) –выраженность вторичных половых признаков.

На основании выраженности половой формулы, в том или ином календарном возрасте, устанавливают следующие варианты биологического развития:

соответствует календарному возрасту;

ускоренное – опережение составляет 1 год и более;

замедленное – отставание составляет 1 год и более.

Кроме того, в 14-15, 16 и 17 лет по результатам медицинского осмотра оценивается репродуктивное здоровье: ограничение деторождения, репродуктивное поведение и т.д. (информация заностится в ф № 026/у-2000)

Занятие 7.

Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний в детской поликлинике. Работа кабинета вакцинопрофилактики. Национальный календарь профилактических прививок, учетная документация. Оказание неотложной помощи при поствакцинальных реакциях и осложнениях.

Целью специфической профилактики является не только создание индивидуального иммунитета (невосприимчивости), но главным образом формирование коллективного иммунитета. Поэтому специфическая профилактика является важнейшим фактором борьбы с детскими инфекциями.

Наша страна подписала международную конвенцию по вакцинации. Согласно этому документу должно быть привито - 95% детского населения.

Национальный календарь профилактических прививок

Вакцинация против туберкулеза Вакцинация против полиомиелита Вакцинация против кори Вакцинация против дифтерии. Кабинет иммунопрофилактики детской поликлиники Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок.

Анафилактические реакции на яичный белок

Вакцинация особых групп детей

Аллергические осложнения на предыдущие дозы. Введение повторной дозы АДС, если на первую развилась аллергическая реакция, проводят в стационаре под «прикрытием» антигистаминных и глюкокортикоидов 2 мг/кг/сут за 2-3 дня до – и 2-3 дня после прививки. При развитии анафилактической реакции на антибиотики, химические агенты и антигены субстрата культивирования, используемого для производства живых вакцин, последующее их введение противопоказано. Однако возможно применение зарубежных вакцин, (MMR,Ruvax), изготовленных на культуре фибробластов куриных эмбрионов и не содержащих аминогликозидов и белков перепелиных яиц.

Острые заболевания. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания. По эпидемическим показаниям при нетяжелых ОРВИ, острых кишечных инфекциях и др. прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.

Хронические болезни. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями без признаков иммунодепрессии проводится в периоде ремиссии на фоне полной или частичной компенсации функции. Срок продолжительности ремиссии подбирается индивидуально, но не должен превышать 1-2 месяца.

Неврологические заболевания. Абсолютным противопоказанием к применению коклюшного компонента является заболевания прогредиентного характера: декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания и поражения ЦНС при врожденных дефектах метаболизма и др. При быстром прогрессировании патологических состояний не делают никаких прививок; при стабилизации и замедлении процесса прививают АДС-М + ИПВ. Стабильная неврологическая симптоматика в отсутствие афебрильных судорог (болезнь Дауна, ДЦП, родовые травмы перинатальная энцефалопатия) не является противопоказанием к вакцинации. Фебрильные судороги не являются противопоказанием. При афебрильных судорогах вместо АКДС используют АДС-М. Дети, перенесшие менингит, энцефалит прививаются по достижении стойкой ремиссии и регрессии или стабилизации остаточных неврологических изменений убитыми вакцинами не ранее чем через 3 месяцев, живыми – не ранее чем через 6 месяцев.

Аллергические заболевания. Детей с атопическим дерматитом вакцинируют в полном объёме. Оральная полиомиелитная вакцина не противопоказана. Остальные вакцины могут вводиться по ликвидации высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. Вводить вакцины следует на фоне уменьшения кожных изменений и приёма антигистаминных средств, глюкокортикоидных мазей. Детям с респираторной аллергией и бронхиальной астмой вакцинация проводится в период ремиссии: 1) нестойкая ремиссия до 1 месяца – в стационарных условиях; 2) ремиссия свыше 1 месяца – в поликлинике под наблюдением вакцинолога.

Иммунопатологические состояния. Не противопоказаны инактивированные вакцины; живые вакцины не вводят. При онкологической патологии живые вакцины вводят не ранее 3 месяцев ремиссии; инактивированнные – не ранее 1 месяца ремиссии при обязательной отмене иммунодепрессантов. Больным, принимающим глюкокортикоиды (более 2 мг/кг/сут или более 20 мг/сут дольше 14 дней) вакцинация может быть проведена через 1 месяц после отмены. При ВИЧ-инфекции показана вакцина против кори (или тривакцина), при бессимптомном течении – БЦЖ. Другие живые вакцины не вводят. При иммунопатологических и аутоиммунных процессах вакцинируют в периоде ремиссии при обязательной отмене иммунодепрессантов.

Вакцинация и введение препаратов крови. После введения препаратов крови, содержащих антитела против кори, краснухи, паротита соответствующие вакцины (ЖКВ, ЖПВ, ЖКрВ) вводятся спустя определенный срок. При введении иммуноглобулина в 1 дозе вакцинация проводится через 3 месяца, 2-х доз – через 5 месяцев. После введения цельной крови – соответственно через 6 месяцев, плазмы, тромбомассы – через 7 месяцев. После введения внутривенного иммуноглобулина указанные вакцины могут быть назначены через 8-11 месяцев.

Если препараты крови пришлось ввести раньше, чем через 2 недели после живой вакцины, содержащиеся в них антитела препятствуют размножению вакцинного штамма и выработке иммунитета. В этом случае ребенок считается непривитым и должен получить повторную прививку, спустя определенный срок. На прочие вакцины вышеуказанные положения не распространяются.

Реакции и осложнения на введение вакцин

Местные реакции – в виде гиперемии с отеком мягких тканей на месте введения до 3 см в диаметре.

Общие реакции – в виде повышения температуры до 39,5?С.

Аллергические реакции – у детей с аллергией может обостриться кожный синдром, усилиться экссудативные проявления.

Неврологические реакции – у детей с неврологической патологией проявляются двигательной расторможенностью, плаксивостью, беспокойным сном.

Поствакцинальные реакции встречаются достаточно часто (1-5%), не представляют угрозы жизни и здоровью, не требуют неотложных мероприятий, регистрируются только в территориальном центром Роспотребнадзора. Характер реакций отмечается в карте профилактических прививок (ф. № 063/у) и истории развития (ф. № 112/у).

Тяжелые местные проявления в виде плотных инфильтратов более 8 см в диаметре.

Чрезмерно сильные общие реакции в виде лихорадки 39,6?С и более, фебрильные судороги.

Аллергические осложнения: острая крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние: побледнение, цианоз, резкая вялость, падение АД, появление липкого пота, иногда потеря сознания.

непрерывный пронзительный «мозговой» крик (визг), продолжающийся в течение нескольких часов, связанный с повышением внутричерепного давления;

афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», «абсансов», остановки взора;

энцефалит, протекающий с судорогами, длительной потерей сознания, повышением температуры, рвотой, развитием очаговой симптоматики.

вакцинассоциированный полиомиелит (после ОПВ)

генерализация БЦЖ, БЦЖ-ит, регионарный абсцесс, остеомиелит, келлоидный рубец.

Поствакцинальные осложнения встречаются очень редко (1:70000 – 1:5000000). Медицинское учреждение, поставившее диагноз поствакцинального осложнения, должно направить экстренное извещение в местный территориальный центр Роспотребнадзора и в Государтсвенный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (119002, г. Москва, переулок Сивцев Вражек, д. 41). По каждому случаю проводится служебное расследование.

Причины поствакцинальных осложнений

Осложнения, связанные с нарушением техники вакцинации. немногочисленны. Нарушения стерильности приводят к развитию нагноения в месте введения; превышение дозы препарата может вызывать тяжелые токсикоаллергические реакции.

Осложнения, связанные с качеством вакцины. местные (нестерильность) или общие (токсические) – появляются у нескольких детей, привитых той же серией вакцины.

Осложнения вследствие индивидуальной реакции .

Неотложная помощь при поствакцинальных осложненях на догоспитальном этапе.

Ребенок должен быть легко одет, находиться в хорошо проветренном помещении и получать обильное дробное питье в количестве 80-120 мл/кг/сут.

При гипертермии с бледностью, «мраморной» окраской кожи, ознобом и прохладными конечностями, вызванными спазмом периферических сосудов назначаются антипиретики:

здоровым детям – по достижении температуры тела > 38,5?С;

детям с неврологической патологией и судорогами в анамнезе – температуры >38,0?С.

Вводят парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах, при отсутствии эффекта – литические смеси внутримышечно:

Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни;

Через 30-40 минут после приёма или введения жаропонижающих средств «бледная» лихорадка должна перейти в «розовую», периферические сосуды расширятся, кожа станет розовой, конечности горячими, возможно начало потоотделения. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха.

Судороги

Однократные и кратковременные судороги не требуют неотложной противосудорожной терапии. Однако необходимо ввести литическую смесь если повышена температура и госпитализировать ребенка. При повторных и непрекращающихся судорогах необходимо вызвать реанимационную бригаду скорой помощи, дождаться её приезда и передать больного врачу «из рук в руки».

Анафилактический шок

В лечении анафилактического шока решающей является готовность оказать помощь. Поэтому в любом процедурном кабинете, в том числе в прививочном кабинете, имеется «противошоковая аптечка».

1. Прекратить дальнейшее поступление в организм вакцины:

при п/к или в/в введении анафилактогенного агента выше места инъекции наложить жгут, местно холод (лед, вода),

обколоть место введения раствором эпинефрина гидрохлорида (адреналина), 1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 10 мл физиологического раствора, вводить по 0,3 – 0,5 мл крестообразно.

2. Уложить ребенка в горизонтальное положение, повернуть голову набок и выдвинуть нижнюю челюсть при западении языка, тепло укутать. Обеспечить свежим воздухом или кислородотерапией.

3. В/в струйно на физиологическом растворе 0,1% р-р эпинефрина гидрохлорида в дозе 0,1 мл/год жизни, но не более 1 мл. Обеспечить постоянную инфузию 0,1% раствора эпинефрина гидрохлорида со скоростью, зависящей от динамики АД (0,005 – 0,05 мкг/кг). Если АД возрастает на 20% и более скорость инфузии снижается до 0,5 мл/мин. Контроль АД осуществляют каждые 10 минут. При сохраняющейся артериальной гипотензии и тахикардии необходимо перейти на введение норэпинефрина (норадреналина) со скоростью введения 0,05 мкг/кг до получения желаемого эффекта.

4. Гормонотерапия: метилпреднизолон 5 – 10 мг/кг или гидрокортизон 20 – 30 мг/кг в/в. Повторные инъекции через 2 - 4 часа.

5. При наличии бронхоспазма ингаляции сальбутамола (беродуала) с интервалом 10 – 15 минут. При сохраняющемся бронхоспазме в/в аминофиллин в разовой дозе 5 – 6 мг/кг с последующим медленным введением в дозе 0,5 мг/кг в минуту на физиологическом растворе.

6. Госпитализация реанимационной бригадой скорой помощи в реанимационное отделение для проведения посиндромной терапии.

Занятие 8. Активное наблюдение за больным ребенком. Стационар на дому. Правила оформления рецептов, больничных листов.

Лечебно-консультативная работа участкового педиатра осуществляется по следующим нормативам:

оказание медицинской помощи на дому – 2 посещения в 1 час (6 посещений в день);

оказание консультативной помощи на лечебном приеме – 4 приема в 1 час (15 минут на 1 пациента); в целом – прием 12 пациентов в день при пятидневной работе в неделю.

Лечебная помощь на дому оказывается:

остро заболевшим детям – первичный вызов, активные посещения до появления стойкой положительной динамики заболевания;

детям, проходящим лечение в стационаре на дому;

детям первого года жизни – до выздоровления;

детям с инфекционными заболеваниями – в течение периода заразительности;

детям, контактным с инфекционными больными, на период карантина;

детям, выписанным из стационара на долечивание в поликлинику;

детям, имеющим отклонения в состоянии здоровья, в результате которых они не могут посещать поликлинику.

Вызовы участкового педиатра на дом поступают по телефону, лично от родителей, со станции скорой помощи (после обслуживания вечерних и ночных вызовов), стационаров (о выписке больных на долечивание). Все вызовы регистрируются в журнале вызовов педиатрического участка, который хранится в регистратуре. На каждый вызов оформляется статистический талон.

Вызов на дом к больному ребенку участкового врача (запись в форме № 112/у)

Характер вызова (первичный, повторный, активное посещение)

Данные измерения температуры тела, числа дыханий, пульса

Жалобы и их детализация.

Краткий анамнез болезни – длительность заболевания, динамика основных симптомов, проведенное лечение и его эффективность, наличие фоновой патологии.

Объективный статус с акцентом на выявленные патологические изменения по органам и системам, локальный статус, оценка степени выраженности функциональных расстройств.

Диагноз – при первичном осмотре предварительный диагноз, в течение трех дней после первичного осмотра окончательный развернутый клинический диагноз.

При выдаче листа временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком указать: кому выдан больничный лист; фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего уход, возраст в годах, место работы, дату выдачи больничного листа.

Назначения: режим, диета, медикаментозное лечение – с указанием формы лекарственного препарата, дозы, кратности приема, способа введения, немедикаментозное лечение, физиолечение. Обследование и консультации специалистов.

Дальнейшая тактика ведения больного (активные посещения, явка к врачу, направление в стационар).

Дневной стационар детской поликлиники, стационар на дому

В детской поликлинике функционирует стационар на дому, дневной стационар, предназначенные для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. В этих подразделениях оказывается комплексная квалифицированная медицинская помощь пациентам с заболеваниями, не представляющими угрозу для их жизни; нуждающимся в непрерывном лечении, но не подлежащим круглосуточному наблюдению; выписанным для долечивания из стационара круглосуточного пребывания.

Дневной стационар

Технология по созданию и организации деятельности дневных стационаров утверждена приказам МЗ Российской Федерации № 483 от 09.12.1999 г. Объем медицинских услуг включает в себя широкий спектр лабораторных и инструментальных методов исследования, медикаментозное лечение с использованием при необходимости инфузионной терапии, а также комплекс физиотерапевтических методов лечения. Дети и подростки поступают в дневной стационар не только для обследования и лечения, но и с целью реабилитации в период диспансеризации.

Ребенок в дневном стационаре находится под постоянным врачебным контролем, получает лечение, а часть суток находится в кругу семьи. Отсутствие тяжелобольных рядом с пациентами с нетяжелой патологией позволяет избежать проблем, связанных с психологической травмой. Дети, посещающие образовательные учреждения, при отсутствии медицинских противопоказаний, могут совмещать учебу с лечением в дневном стационаре. Создание дневного стационара в условиях крупной поликлиники выгодно по ряду других причин: больной не теряет времени на ожидание места в стационаре, расширяется возможность активного оздоровления диспансерной группы больных, пребывание детей в стационаре в течение неполного рабочего дня не требует расходов на оплату работы медицинского и вспомогательного персонала в ночное время, выходные и праздничные дни.

Режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий в 2 смены, при необходимости возможна работа в 3 смены.

Медицинская и лекарственная помощь в условиях дневного стационара оказывается в рамках территориальной Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также на условиях добровольного медицинского страхования или платных медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Питание в педиатрическом отделении дневного стационара производится за счет лечебного учреждения. Режим питания двухразовый.

В дневном стационаре ведется установленная учетно-отчетная медицинская документация:

медицинская карта стационарного больного (форма 003-у);

журнал приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у);

лист врачебных назначений;

книга выдачи листков нетрудоспособности ( форма 036-у);

карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (форма 044-у);

журнал учета процедур (форма 029-у);

извещение о побочном действии лекарственного препарата (форма 093-у);

лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005-у);

журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма 009-у);

журнал записи оперативных вмешательств (форма 008-у);

статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у);

листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у).

Стационар на дому

Стационар на дому предусматривает оказание медицинской помощи детям и подросткам в домашних условиях. Наблюдение и лечение больных в стационаре на дому осуществляет участковый педиатр, врач-специалист, участковая медицинская сестра поликлиники. Руководство стационаром на дому может осуществлять один из заведующих педиатрическим отделением, который 1-2 раза за период лечения может посещать больного на дому с целью контроля качества диагностики, коррекции лечения.

Отбор больных для лечения в стационаре на дому осуществляет лечащий врач стационара или амбулаторно-поликлинического учреждения по согласованию с заведующим отделением.

Для корректировки лечения и продления листка временной нетрудоспособности клинико-экспертная комиссия проводится на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности.

В выходные, праздничные дни назначения в стационаре на дому выполняют дежурные медсестры амбулаторно-поликлинического учреждения; тяжелых больных осматривает дежурный врач. При ухудшении состояния больного, возникновении у него угрожающих жизни состояний или необходимости круглосуточного медицинского наблюдения, больной переводится в круглосуточный стационар. Оплата лечения больных производится за счет средств фонда обязательного медицинского страхования по предъявлению счетов за оказанные медицинские услуги по профилю пролеченных больных или за счет бюджета.

На больного в стационаре на дому заводят медицинскую карту стационарного больного (форма № 003/у) и делают запись в истории развития ребенка (форма № 112/у). При выписке больного из стационара на дому оформляют карту выбывшего из стационара (форма № 066/у) и выписной эпикриз, вкладывающийся в историю развития ребенка.

Порядок выписывания рецептов на лекарственные средства Для амбулаторного лечения детям В рамках оказания Государственной социальной помощи

При амбулаторном лечении определенным категориям детей оказывается государственная социальная помощь – лекарственные средства и изделия медицинского назначения, в соответствии со стандартами медицинской помощи, выделяются бесплатно. Детям, не имеющим право на государственную социальную помощь, лекарственные средства выписываются на рецептурных бланках формы № 107-1/у в одном экземпляре..

Государственная социальная помощь оказывается:

детям-инвалидам до 18 лет;

детям первого года жизни;

детям из многодетных семей до 6 лет;

опекаемым детям до 18 лет;

детям с определенными заболеваниями: бронхиальная астма, муковисцедоз, локальные формы туберкулеза и вираж туберкулиновых проб, гематологические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром, онкологические заболевания, эндокринные заболевания, гельминтозы.

Выписывание рецептов осуществляется лечащим врачом или врачом - специалистом только по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения. Для лечения назначаются препараты из формулярного списка для федеральных льготников (дети-инвалиды) и для региональных льготников. Назначение лекарственных средств отражается в истории развития ребенка с указанием номера рецепта. Рецепт на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) и № 148-1/у-06 (л) выписывается врачом в 3-х экземплярах, с двумя экземплярами которого больной обращается в аптечное учреждение. Последний экземпляр рецепта подклеивается в амбулаторную карту больного. Наркотические средства и психотропные вещества Списка II для амбулаторного лечения выписываются на специальном рецептурном бланке формы № 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л). Рецепты на лекарственные средства, действительны в течение 1 месяца со дня выписки.

Экспертиза временной нетрудоспособности в практике участкового врача-педиатра

Экспертизу временной нетрудоспособности проводят участковые врачи и специалисты на приемах в поликлинике и на дому. Согласно приказу МЗ Российской Федерации № 5 от 13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», больничный лист по уходу за ребенком выдает лечащий врач одному из членов семьи, осуществляющему уход за нижеприведенными лицами:

Больные подростки старше 15 лет, получающие лечение в амбулаторно-поликлинических условиях сроком до 3 суток (по решению клинико-экспертной комиссии – до 7 суток).

Дети до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при обострении хронического заболевания, а также дети старше 7 лет на срок до 15 суток, если по медицинскому заключению не требуется большого срока.

Дети до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, а также дети старше 7 лет при наличии заключения клинико-экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода.

Дети до 15 лет, инфицированными вирусами иммунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными образованиями, ожогами на весь период пребывания в стационаре.

При одновременном заболевании 2 и более детей по уходу за ними выдают 1 листок нетрудоспособности.

При разновременном заболевании 2 детей листок нетрудоспособности по уходу за другим ребенком выдают после закрытия первого документа без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому листку нетрудоспособности.

При заболевании ребенка в период, в который нет необходимости освобождения матери от работы (очередной или дополнительный отпуск, отпуск по беременности и родам, отпуск без сохранения содержания, выходные или праздничные и другие дни), листок нетрудоспособности по уходу выдают со дня, когда должна приступить к работе без учета дней от начала заболевания ребенка.

Листок нетрудоспособности не выдают по уходу за хроническими больными в период ремиссии, в период очередного отпуска и отпуска без сохранения содержания, в период отпуска по беременности и родам, в период частично оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком.

При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет выдают на основании справки эпидемиолога лечебно-профилактического учреждения, наблюдающего за ребенком, одному из работающих членов семьи на весь период карантина.

Противоэпидемическая работа врача-педиатра детской поликлиники. Принципы работы в эпидемическом очаге. Лечение детей с острыми респираторными заболеваниями на педиатрическом участке. Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Тактика участкового педиатра при встрече с инфекционным больным

Участковый педиатр детской поликлиники первым встречается с инфекционными больными во время посещения больного ребенка на дому. В случае выявления инфекционного больного (кроме острых респираторных заболеваний), врач должен сообщить об этом в городской центр Роспотребнадзора по телефону, где больного регистрируют и присваивают соответствующий номер («эпидномер»). Этот номер вписывают в историю развития ребенка, а также указывают в направлении на госпитализацию. В течение 24 часов подаётся карта экстренного извещения ф.058/у . Участковый врач оказываетнеотложную медицинскую помощь . если больной в ней нуждается.

Больной, будучи источником инфекции, требует изоляции . Изоляция из детского учреждения подразумевает недопуск больного до истечения периода заразительности, ребенок может находиться или дома (желательно в отдельной комнате), или в специализированном стационаре. Изоляция из домашнего очага означает госпитализацию в инфекционное отделение.

Для госпитализации используется транспортная бригада скорой помощи или, при тяжелом состоянии больного – реанимационная бригада скорой помощи. Вызов транспорта осуществляется врачом по телефону «03». Если состояние ребенка позволяет, можно оставить направление на госпитализацию родителям, если состояние тяжелое – передать больного врачу бригады скорой помощи «из рук в руки».

Если больной остается на дому, необходимо организовать противоэпидемический режим . при необходимоститекущую дезинфекцию . После выздоровления, госпитализации или смерти проводитсязаключительнаядезинфекция . Текущая и заключительная дезинфекция представляет собой обработку помещения, где находится больной, предметов ухода, белья, игрушек дезинфицирующими средствами, возможна камерная обработка вещей. При некоторых воздушно-капельных инфекциях, возбудители которых неустойчивы во внешней среде (корь, краснуха, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, менингококковая инфекция) дезинфекция не проводится – достаточно тщательной влажной уборки и проветривания помещения. Затем врач-педиатр назначает необходимое обследование и лечение.

Выписка в детские учреждения реконвалесцентов инфекционных заболеваний осуществляется участковым врачом не только на основе клинического выздоровления, но и когда переболевший уже не является источником инфекции для окружающих. Для большинства детских инфекций это определяется сроком от начала заболевания, при некоторых инфекциях необходимы контрольные бактериологические исследования (менингококковая инфекция, коклюш, дифтерия, кишечные инфекции).

Цель диспансерного наблюдения – предупреждение рецидивов болезни и ее перехода в хроническую форму, а также выявление бактерионосителей и их своевременная изоляция. Диспансеризация осуществляется после кишечных инфекций, вирусного гепатита. После воздушно-капельных инфекций наблюдаются дети с осложненными формами заболеваний с поражением внутренних органов (кардит, ревматизм, нефрит, септические осложнения, пневмония, панкреатит, орхит, невриты и др.) и с поражением центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит). Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом совместно с врачом-специалистом в зависимости от локализации поражения (кардиолог, невропатолог, нефролог, уролог, гастроэнтеролог, пульмонолог и др.).

Показания к госпитализации

Больные менингококковой инфекцией, дифтерией и вирусным гепатитом подлежат обязательной госпитализации. При других инфекциях существуют показания для госпитализации:

клинические показания (тяжелые и осложненные формы, наличие фоновых заболеваний);

эпидемиологические показания (дети из закрытых детских учреждений, проживающие в общежитиях);

социальные показания (из семей, где не могут обеспечить надлежащий уход и лечение, а также изоляцию больного).

Обязательной госпитализации подлежат все заболевшие в возрасте первых трех месяцев жизни, в возрасте до 1 года госпитализация желательна.

Сроки изоляции и карантина при детских инфекциях

Правила ведения больных орз в условиях детской поликлиники

Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными заболеваниями детского возраста. Основная нагрузка по лечению больных ОРЗ приходится на участковых педиатров. При встрече с больным ОРЗ врач должен определить показания к госпитализации. которые совпадают с показаниями при прочих инфекционных заболеваниях.

Схема наблюдения больных детей ОРЗ зависит от индивидуальных особенностей в каждом конкретном случае. Однако при большинстве легких и среднетяжелых форм ОРЗ участковый педиатр может пригласить родителей с ребенком на прием через 4-6 дней, когда пройдет острый период заболевания и фаза заразительности. При сохранении лихорадки и катаральных симптомов врач посещает ребенка в эти сроки на дому. Исключение составляют больные острым тонзиллитом (ангиной), которых необходимо посещать активно первые 3 дня заболевания ежедневно. Если ребенку показана госпитализация, но родители отказываются, необходимо взять расписку от родителей и наблюдать этих детей на дому ежедневно до стабилизации состояния.

Выписка в детские учреждения осуществляется по клиническому выздоровлению, но не ранее 7 дня от начала заболевания.

Диспансеризация неосложненных форм не проводится. При поражении нервной системы – наблюдение неврологом не менее 2 лет.

Мероприятия в очаге. Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания и влажной уборки. В семейном очаге контактным рекомендуется носить марлевые повязки. В детских коллективах закрытого типа (детские дома, дома ребенка, школы-интернаты) проводится относительное разобщение контактных групп с другими группами на 7 дней со дня контакта.

Одежда больного ребенка должна быть легкой, ноги держать в тепле (можно надеть теплые носки). Щадящий режим назначается только на время лихорадки, затем ограничивать физическую активность не рекомендуется. После нормализации температуры и улучшения общего состояния разрешаются прогулки на свежем воздухе.

Обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем; настои малины, липового цвета, ромашки, шиповника; минеральная вода). При заболевании аппетит обычно снижен, поэтому в течение 1-3 дней не следует заставлять ребенка принимать пищу против его желания. Детям до 1 года при необходимости можно уменьшить объем и увеличить частоту кормлений (на 1-2 кормления в сутки). Из витаминных препаратов доказанным эффектом в острый период обладает витамин С (по 50-100 мг 3 р/д).

Тактика и неотложная помощь при гипертермии

Общеизвестно, что лихорадка является защитной реакцией организма, способствует элиминации возбудителя. С другой стороны, повышение температуры тела может сопровождаться осложнениями: фебрильными судорогами, отеком мозга. Выделяется группа риска по развитию осложнений лихорадочной реакции:

возраст до 2 месяцев;

фебрильные судороги в анамнезе;

хроническая патология сердечно-сосудистой системы;

наследственные метаболические заболевания.

Детей из группы риска желательно госпитализировать.

Существуют три фазы течения лихорадочной реакции: фаза подъема температуры, фаза стабилизации и фаза снижения температуры. Лечение в разные фазы различается принципиально.

Фаза подъёма температуры характеризуется спазмом периферических сосудов – так называемая «бледная лихорадка». Больному холодно, его знобит, кожа бледная, конечности холодные, мраморные. В эту фазу организм повышает температуру за счет уменьшения теплоотдачи.

В данную фазу показано введение жаропонижающих средств: парацетамол 10 мг/кг внутрь или в свечах:

исходно здоровым детям при температуре выше 38,5°С;

детям из группы риска при температуре выше 38,0°С.

Физические методы охлаждения в фазу «бледной» лихорадки не используются (можно лишь лёд к голове).

Гипертермический синдром. При тяжелых инфекциях или у детей из группы риска может возникать гипертермический синдром. Он выглядит как «бледная лихорадка», но проявления более выражены: резкая бледность кожи, акроцианоз, озноб; присоединяются симптомы поражения ЦНС: помрачение сознания, судорожная готовность и судороги; а также выраженная тахикардия со слабым наполнением пульса. Выраженный спазм периферических сосудов приводит к микроциркуляторным нарушениям, гипоксии органов и тканей и неадекватному снижению теплоотдачи. Температура резко повышается выше 39,5?С, нет эффекта от парацетамола. Именно в этом случае терапия должна быть неотложной. Вводитсялитическая смесь с антигистаминными препаратами и вазодилятаторами:

Метамизол натрия 50 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

Дифенгидрамин 1% раствор (димедрол): до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни; или Прометазин (пипольфен), 2,5 % раствор: до 1 года – 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год жизни.

Папаверина гидрохлорид 2% - до 1 года – 0,01 мл/кг; 0,1 мл/год жизни.

Применяются методы охлаждения: лед к голове, на область крупных артерий, с осторожностью сифонная клизма с холодной водой.

Детей с гипертермическим синдромом необходимо госпитализировать. Транспортировка возможна лишь после получения эффекта от литической смеси: расширения периферических сосудов, снижения температуры.

Фаза стабилизации и снижения температуры характеризуется расширением периферических сосудов – так называемая «розовая лихорадка». Больному жарко, он раскрывается, кожа гиперемирована, конечности горячие может происходить пототделение. Это прогностически благоприятное состояние, в фазу «розовой» лихорадки улучшается самочувствие ребенка, не бывает осложнений. На этом этапе происходит усиленная теплоотдача, поэтому чаще всего достаточно ребенка раздеть, обеспечив поступление свежего воздуха; возможно применение физических методов охлаждения: обтереть водой комнатной температуры. Введение жаропонижающих (препараты на основе парацетамола 10 мг/кг внутрь или в свечах) показано лишь при высокой температуре исходно здоровым детям при температуре выше 38,5°С, детям из группы риска при температуре выше 38,0°С.

Тактика и неотложная помощь при фебрильных судорогах

Однократные и кратковременные фебрильные судороги не требуют противосудорожной терапии. Однако необходимо ввести литическую смесь (если повышена температура) и, после купирования судорог, направить ребенка на госпитализацию силами реанимационной бригады.

Известно, что 95 % ОРЗ у детей имеют вирусную этиологию.

Препараты этой группы применяются при гриппе и более тяжелых формах ОРВИ в первые 24-48 часов от начала болезни.

Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут 5 дней. На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, не действует.

Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 5 лет – по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день в течение 5 дней.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина, который содержит антитела к вирусам гриппа. При гриппе и ОРВИ также применяют:

Ремантадин внутрь для лечения, в основном, гриппа А (в последние годы теряет эффективность из-за устойчивости вирусов). Его дозы: 1,5 мг/кг/сут (дети 3-7 лет), 100 мг/сут (дети 7-10 лет), 150 мг/сут (>10 лет). При применении в форме сиропа Альгирема внутрь: дети 1-3 лет 10 мл, 3-7 лет – 15 мл: 1-й день 3 раза, 2-3-й дни – 2 раза, 4-й – 1 раз в день (римантадина не более 5 мг/кг/сут).

Арбидол внутрь: 2-6 лет – 0,05, 6-12 лет – 0,1, > 12 лет – 0,2 г 4 раза в день 3-5 дней.

Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения – дети старше 7 лет.

Интерферон ?-2b – капли в нос (Альфарон, Гриппферон) – дети 0-1 г. – 1 капля 5 раз в день, 1-3 г. – 2 капли 3-4 раза, 3-14 лет – 2 капли 4-5 раз в день 5 дней.

Интерферон ?-2b в свечах – Виферон – 150000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.

Интерферон ?-2bв виде мазиВиферон – 1 г/сут (40000 Ед/сут) на 3 апликации на слизистую носа 5 дней.

Интерферон-? (Ингарон > 7 лет) по 2 капли в нос 3-5 раз в день 5-7 дней.

Индукторы интерферона при очень тяжелых ОРВИ вводят в/м или в/в 2 дня, затем через день; курс – 5 инъекций (Циклоферон 4-6 лет – 0,15, 7-12 лет – 0,3, > 12 лет – 0,45, Неовир в дозе 6 мг/кг/сут – макс. 250 мг).

Превентивная терапия контактных лиц и во время эпидемической вспышки. Данная тактика используется, в основном, в отношении гриппа:

Озельтамивир внутрь: 1-2 мг/кг/сут не позднее 36 часов после контакта в течение 7 дней; во время эпидемии гриппа – ежедневно до 6 недель.

Ремантадин, Альгирем, Арбидол: лечебные дозы 1 раз в день 10-15 дней

Тилорон (>7 лет): 60 мг/сут 1 раз в неделю 6 недель

Альфарон, Гриппферон: по 2 капли в нос 1 раз в день 10 дней

Ингарон (> 7 лет): 2 капли в нос через день.

Профилактика повторных ОРВИ. Эффективны закаливание, удлинение прогулок, мытье рук и ношение масок в семьях с ОРВИ, в эпидемический сезон – ограничение контактов. У часто болеющих детей эффективны бактериальные лизаты (ИРС-19, Рибомунил и др.), использование иммуностимулятора пидотимода (Имунорикс), улучшающего также работу цилиарного аппарата эпителия дыхательных путей.

Показания к назначению антибиотиков – бактериальная этиология ОРЗ:

Острый средний отит, синусит.

Острый тонзиллит (ангина).

Антибактериальная терапия при остром отите и синусите

Показания к применению альтернативного антибиотика:

Аллергические реакции на бета-лактамные антибиотики.

Отсутствие эффекта от антибиотика выбора в течение 48 часов.

Кроме системных антибиотиков существует антибактериальный препарат для местного применения: фузофунжин (биопарокс). Его рекомендуется применять как для лечения, так и для профилактики бактериальных осложнений ОРВИ при наличии хронической патологии ЛОР-органов.

Симптоматическая терапия Острый ринит

В подавляющем большинстве случаев требуется только симптоматическое лечение.

Ирригационная терапия – промывание носовых ходов изотоническими растворами Аквамариса, Салина, Физиомера, Меримера, Отривина Бэби.

Закапывание или пульверизация в носовые ходы капли с антибактериальным действием – Альбуцид, Ципролет, Диоксидин, Полидекса с фенилэфрином, Изофра. Показания: бактериальный ринит, гайморит, острый ринит на фоне хронического аденоидита.

Использование сосудосуживающих препаратов – деконгестантов для местного применения. Препараты короткого действия (4-6 часов) на основе фенилэфрина – Назол-бэби, Назол-кидс – предпочтительнее у детей 1 года жизни и раннего возраста, назначают до 4 раз в сутки; препараты средней длительности – на основе ксилометазолина – Ксимелин, Для нос; препараты длительного действия (более 12 часов) – на основе оксиметазолина Називин, Назол адванс и др. – 2 раза в день с интервалом в 12 часов детям старше 8 лет. Показания к применению: заложенность носа, синусит, острый катаральный отит.

Острый фарингит

Орошение зева настоями трав при отсутствии аллергии (ромашка, шалфей, эвкалипт) 3-4 раза в день. Ингалипт, Каметон детям старше 3 лет по 3-4 ингаляции в день (не заменяя орошения травами).

Пастилки, таблетки для рассасывания на основе трав (Стрепсилс, Анти-ангин) 3-4 раза в день детям старше 3 лет.

Острый тонзиллит

Орошение зева 1% раствором поваренной соли или водным раствором фурациллина (1:5000) каждый час.

Пастилки или таблетки для рассасывания на основе антибактериальных препаратов (Фарингосепт, Градимицин С, Себидин) 4 раза в день (не заменяет орошения зева).

Острый катаральный средний отит

Ватные турунды с теплым фурациллиновым спиртом в наружный слуховой проход, снаружи – сухой согревающий компресс 2 раза в день. Можно использовать местно Отинум, Софрадекс, Отипакс после осмотра отоларинголога. Сосудосуживающие капли в нос (см. «острый ринит»), антигистаминные препараты.

Тактика выбора средства, влияющего на кашель

При сухом, навязчивом кашле, приводящем к истощению, нарушению сна и аппетита (например, при коклюше) – противокашлевые препараты.

При непродуктивном кашле, не приводящем к истощению пациента – отхаркивающие препараты.

При густой, вязкой, трудно отходящей мокроте (обструктивный бронхит) – средства муколитического действия.

Классификация средств, влияющих на кашель

1. Противокашлевые (угнетающие кашлевой рефлекс)

a) Центрального действия

- Наркотические (Кодеин ) (у детей не применяются)

- Ненаркотические (Глаувент, Тусупрекс )

б) Периферического действия (Либексин )

2. Муколитического действия

a) Муколитики (разжижают мокроту)

- Протеолитические ферменты (ДНКаза, трипсин )

3. Отхаркивающие (стимулируют процесс выведения мокроты)

- все препараты на основе трав (Доктор Мом, Проспан, Геделикс, Бронхипрет, Линкас и др.)

-Стоптуссин (противокашлевое и отхаркивающее действие)

-Бронхолитин (противокашлевое, бронхолитическое и противомикробное действие)

5. Нестероидный противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочкие дыхательного тракта

- Эреспал (уменьшает отек слизистой и бронхоспазм, регулирует объем и вязкость образующейся мокроты)

Дозы наиболее употребляемых средств, влияющих на кашель .

до 5 лет по 1 чай. ложке 3 р/д

5-10 лет по 1 дес. ложке 3 р/д

старше 10 лет по 1 стол. ложке 3 р/д

Острый обструктивный ларингит

Острый обструктивный ларингит (ООЛ) наиболее часто встречается у детей раннего возраста (6 мес. – 3 года) на фоне парагриппа, гриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, риновирусной, коронавирусной инфекций. Основными патогенетическими механизмами, обуславливающими клинику, а так же лечебную тактику данного синдрома являются воспалительные изменения и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, приводящие к сужению просвета гортани – стенозу. Как правило, симптомы ООЛ появляются внезапно, чаще в ночное время без предшествующих симптомов острой респираторной вирусной инфекции.

Неотложная помощь

При стенозе гортани 1 степени - успокоить ребенка. Дать настой пустырника или валерианы разовая доза 1 чайная ложка детям до 3 лет; 1 десертная ложка детям от 3 до 10 лет. Корвалол 1 капля/год разовая доза.

При температуре выше 38,5 о С введение литической смеси (50 % метамизол натрия 0,1 мл/год + 1 % дифенгидрамина хлорид 0,2 мл/год в/м).

Теплое питье дробно по 5-10 мл каждые 10-15 минут (питьевая вода, минеральная вода без газа, отвар сухофруктов)

Отвлекающая терапия: согревающий компресс на область шеи (40 % раствор спирта) только при нормальной температуре тела.

При наличии ультразвукового ингалятора или небулайзера – ингаляции с теплой минеральной водой без газа.

Бромгексин детям до 6 лет однократно таблетку по 0,04 или амброксол (раствор для приема внутрь и для ингаляций 15 мг/2мл) детям до 5 лет однократно внутрь на прием 1 мл (7,5 мг) или ингаляционно через небулайзер по 2 мл (15 мг).

При стенозе гортани 2 и 3 степени - Преднизолон 1 мг/кг в/м или в/в, предпочтительно введение дексаметазона 0,15-0,3 мг/кг в/м или в/в.

Хлорапирамина гидрохлорид (супрастин) 2 % раствор 0,2 мл/год в/м или дифенгидрамина хлорид (димедрол) 1 % раствор 0,2 мл/год в/м.

Неэффективность вышеперечисленных мероприятий при стенозе 3 степени является показанием для интубации трахеи.

Госпитализация ребенка в положении сидя или с приподнятым головным концом.

Бронхообструктивный синдром Неотложная помощь

Легкая обструкция бронхов:

Ипратропиум бромид (атровент) или сальбутамол в ингаляциях: атровент (ДАИ) через клапанный спейсер с лицевой маской: до 1 года – 1 доза, 1-3 года по 1-2 дозы 3 раза в день, для проведения ингаляции (раствор в 1 мл 0,25 мг ипратропиума бромида) до 1 года – 10 капель, 1-3 года 20 капель 3 раза в день; сальбутамол (ДАИ) через клапанный спейсер с лицевой маской: до 1 года – 1доза, 1-3 года по 1-2 дозы 3 раза в день, сальгим для проведения ингаляции (раствор в 1 мл – 1 мг сальбутамола): до 1 года – 1,5 мл (1,5 мг), 1-3 года – 2,5 мл (2,5 мг) на ингаляцию 3 раза в день;

Муколитики внутрь или в ингаляциях: амброксол (раствор для приема внутрь и ингаляций в 2 мл – 15 мг препарата) для приема внутрь: до 2 лет – 1 мл (20 кап.) 2 раза в день, 2-3 года – 1 мл 3 раза в день, для проведения ингаляции: до 2 лет – 1 мл на ингаляцию 2 раза в день, 2-3 года – 2 мл на ингаляцию 2 раза в день; бромгексин (бизолвон) (в 1 мл – 2 мг препарата) для приема внутрь: до 2 лет – 10 капель, 2-3 года 20 капель 3 раза в день;

Обильное питье щелочных минеральных вод.

При среднетяжелой обструкции бронхов показана госпитализация.

Перечень приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, регламентирующих работу детской поликлиники

Приказ МЗ СР № 28 от 18.01.2006 г. «Об организации деятельности врача-педиатра (участкового)»

Приказ МЗ СР РФ № 56 от 23.01 2007 г. «Об утверждении примерного порядка организации деятельности и стуктуры детской поликлиники»

Приказ МЗ СР РФ № 283 от 19.04 2007 г. «Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового»

Приказ МЗ СР № 102 от 09.02.2007 г. «О паспорте врачебного участка (педиатрического)»

Приказ МЗ СР РФ № 487 от 29.06 2005 г. «Об утверждении порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи»

Приказ МЗ СР № 33 от 15.01.2007 г. «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, и выдачи женщинам родовых сертификатов»

Приказ МЗ СР № 701 от 28.11.2005 г. «О родовом сертификате»

Приказ МЗ СР РФ № 307 от 28.04 2007 г. «О стандартах диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни»

Приказ МЗ СР РФ № 621 от 30.12 2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей»

Приказ МЗ СССР № 60 от 19.01.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в городах»

Приказ МЗ РФ № 182/272 от 30.06.1992 г. «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях»

Приказ МЗ РФ № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов»

Приказ МЗ РФ № 154 от 05.05.1999 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»

Приказ МЗ № 413 от 30.12.2002 г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»

Приказ МЗ РФ № 402 от 12.08.2003 г. «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)»

Приказ МЗ РФ № 548 от 13.11.2003 г. «Об утверждении инструкции по заполнению отчетной формы по дневным стационарам»

Приказ МЗ РФ № 545 от 13.11.2003 г. «Об утверждении инструкции по заполнению учетной медицинской документации»

Приказ МЗ СР № 5 от 10.01.2006 г. «О порядке и условиях оплаты услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов»

Приказ МЗ РФ № 241 от 03.07.2000 г. «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений»

Приказ МЗ РФ № 371 от 16.10.01 г. «О штатных нормативах медицинского персонала детских городских поликлиник (поликлинических отделений) в городах с населением свыше 25 тысяч человек»

Приказ МЗ СР № 376 от 31.05.2005 г. «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях санитарно-эпидемиологического характера»

Приказ № 206 от 19.10.1994 г. Минздрава РФ «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан».

Приложение 2 к Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 г. № 890 «Перечень групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен».

Организация медицинского контроля за развитием и здоровьем детей на основе массовых скрининг-тестов и оздоровление в образовательных учреждениях: методические рекомендации. – Москва, 1994.

Приказ МЗ РФ № 5 от 13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».

Постановление МЗ РФ № 88 от 25.06.1996 г. «О внесении изменений, дополнений и разъяснений к инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан».

Руководство по классификации последствий болезней и причин инвалидности. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. МКБ 10. Москва, 1996 г.

Федеральный Закон № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»

Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания младенцев в РФ: инструктивно-методическое письмо. - Москва, 1996.

Приказ МЗ РФ № 548 от 13.11.2003 г. «Об охране репродуктивного здоровья мальчиков и юношей-подростков»

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ № 25 от 03.11.2005 г. «О дополнительной иммунизации населения РФ»

О порядке хранения амбулаторной карты: письмо МЗ СР РФ, Департамента развития медицинской помощи и курортного дела №734/МЗ-14 от 04.04.2005г.

О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни: информ. письмо МЗ РФ № 13-16/23 от 05.03.2004г.

Медицинские противопоказания и проведение профилактических прививок препаратами национального календаря прививок: метод. указания 3.3.1.1095-02 от 09.01.2002 г. – М. 2002.