Рейтинг: 4.5/5.0 (1892 проголосовавших)Категория: Бланки/Образцы
1 Доказательная медицина Дизайн медицинских исследований Пивина Л.М, к.м.н. ассистент кафедры внутренних болезней 2
2 2 Современная медицинская практика требует от врача, чтобы диагностика заболеваний, назначение эффективного лечения, минимизация неблагоприятных последствий вмешательств и составление индивидуального прогноза для больного основывались только на самой надежной информации. 
3 Предшествующие события Уменьшение младенческой смертности и быстрый рост населения Изменение структуры заболеваемости с острых заболеваний к преобладанию хронических Изменение этиологической природы заболеваний – с инфекционных агентов на поведенческие факторы Бурное развитие медицинской науки и рост медицинских технологий Развитие систем социального страхования
4 Что означает доказательная медицина? …добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту. (Sackett D. Richardson W. Rosenberg W. Haynes R. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, 1997.)
5 Концепция доказательной медицины Цель концепции доказательной медицины – дать врачам возможность найти и использовать при принятии клинических решений научно обоснованные факты, полученные в ходе корректно проведенных клинических исследований, повысить точность прогноза исходов врачебных вмешательств. Концепция базируется на двух основных идеях: Каждое клиническое решение врача должно приниматься с учетом научных данных Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он был получен. Пальцев М.А. 2006г 
Дом из лстк формирования цены здания лстк каркасные дома.
6 Когда появилась доказательная медицина? 1940 г - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе)1940 г - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при туберкулезе) 1960 г - трагедия, связанная с талидомидом1960 г - трагедия, связанная с талидомидом 1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов1962 г - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов 1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств1971 г - Кокран поднял вопрос о недостаточности научных доказательств 1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства 1994 г. - первый Cochrane colloquium в Оксфорде 1994 г. - термин EBM 1996 г. - большинство Британских докторов уже знают термин EBM 1996 г. - британский министр здравоохранения заявил, что его главная задача состоит в том, чтобы продвигать концепцию EBM 1996 г. - термин EBM в заголовках ведущих британских газет 1999 г. - BMJ издает справочник по EBM (тираж в США ? млн. экз.) 2001 г. – немецкое, испанское, русское, японское издания 
7 История доказательной медицины ДМ была названа в честь Арчи Кокрана (Archie Cochrane) английского эпидемиолога, указавшего на необходимость оценивать с помощью контролируемых клинических исследо- ваний роль конкретного клинического вмешательства и хранить результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи. Им впервые была сформулирована концепция доказательной медицины. 
8 8 Врачам нужна информация В исследованиях показано, что для 2/3 пациентов врачи нуждаются в информации, но получают ее лишь в небольшом числе случаев. Где взять необходимую информацию? 
9 Наблюдения показывают, что в некоторых отечественных журналах до ? статей носят рекламный характер по содержанию, оформлению, или связаны с печатной рекламой 
10 Чтобы идти в ногу со временем……. «… врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70 оригинальных реферативных статей в месяц….» Sackett D.L. (1985) «…необходимо читать по 15 статей 365 дней в году…» McCrory D.C. (2002) Время, которым располагает практикующий врач для чтения, – менее 1 часа в неделю 
11 Взаимоотношения практикующего врача и медицинской информации Информационный бум Затруднения в нахождении достоверной («доказательной») информации Затруднения в анализе информации Затруднения в принятии эффективных клинических решений Врачебные ошибки Назначение необоснованных вмешательств 
12 Обоснование необходимости регулирования В США 98 000 смертей с год от врачебных ошибок (IOM, 2000) Только 30% медицинских вмешательств с надежно доказанной эффективностью Широко распространены неэффективные (а иногда вредные) вмешательства Вмешательства с доказанной эффективностью получают далеко не все нуждающиеся 
13 Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг. показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6- е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо- легочных заболеваний и травм 
14 Врачебные ошибки в личном опыте Источник: Национальный фонд безопасности пациентов (National Patient Safety Foundation), Сентябрь 1997 Сталкивались ли когда-нибудь Вы, Ваш близкий друг или родственник, с ситуацией, где имела место врачебная ошибка? 
15 15 ПРИМЕРЫ НЕОБОСНОВАННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Примение кокарбоксилазы, рибоксина, аспаркама Парентеральное введение витаминов как вспомогательное лечение Назначение ангиопротекторов, рассасывающих препаратов 
16 Примеры отсутствия доказательств на вмешательства Профилактическое назначение железа и фолиевой кислоты беременным – положительное влияние на здоровье матери и новорожденного Маммография для раннего выявления рака молочной железы 
17 Во всем мире вводятся новые медицинские вмешательства без должного основания, т.е. медицинская и особенно профилактическая деятельность в значительной степени еще не основаны на доказательствах Это приносит огромный прямой и опосредованный вред 
18 18 Реабилитация при инфаркте миокарда 1) 1930 – 1950 гг. – безраздельное господство концепции длительной и строгой иммобилизации больных ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР этот период длился до конца семидесятых годов ХХ века 2) 1950-1960 гг. – Сообщение S. Levine и B. Lown об эффективном лечении больных ОИМ в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения). Др. П.Д.Уайт рекомендует президенту Эйзенхауэру во время обострения болезни сердца активный двигательный режим 
19 Влияние реабилитационных тренировочных программ на исходы КБС у больных, перенесших инфаркт миокарда за 3 года реабилитации (метаанализ) Общая смертность %-20Р=0,005 Кардиальная смертность % -26Р=0,002 Нефатальный ИМ %-21Р=0,150 АКШ %-13Р=0,400 Ангиопластика %-19Р=0,400 
20 Составляющие качественного медицинского ухода (Haynes et al96) Клинический опыт Предпочтения пациента Научные доказательства 
21 Клиническая эпидемиология В основе ДМ лежит клиническая эпидемиология являющаяся разделом медицины, использующим эпидемиологический метод для получения медицинской информации, основанной только строго доказанных научных фактах, исключающих влияние систематических и случайных ошибок. 
24 Отклонение от нормыЗдоров или болен ДиагнозНасколько точны методы ЧастотаНасколько часто встречается данное заболевание РискКакие факторы связаны с повышенным риском заболевания ПрогнозКаковы последствия заболевания Лечение Как изменится течение заболевания при лечении? ПрофилактикаСуществуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении? ПричинаКакие факторы приводят к заболеванию? СтоимостьСколько стоит лечение данного заболевания? Типы клинических вопросов 
25 25 Каждый вопрос подразумевает дизайн исследования и доказательство Частота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина ЧНС, когортное, распространённости Когортное, случай-контроль, распространённости Когортное, РКИ Рандомизированное испытание Когортное, случай-контроль, РКИ
26 Иерархия доказательности дизайнов исследований http://servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2700.htm 
27 27 Клинические исследования: Ретроспективные (retrospective study) – оценивается уже прошедшие события (например, по историям болезни) Проспективные (prospective study) – вначале составляется план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование по этому плану. 
28 Классификация исследований по дизайну 1. Обсервационные исследования (исследования - наблюдения) одна или более групп пациентов описываются и наблюдаются по определенным характеристикам 2. Экспериментальные исследования оцениваются результаты вмешательства (препарат, процедура, лечение и т.д.), участвуют одна, две или более группы. Наблюдается предмет исследования 
29 Классификация научных клинических исследований Клинические исследования ОбсервационныеЭкспериментальные ОписательныеАналитические Сообщение о случаяхСообщение о случаях Серии случаевСерии случаев ОдномоментныеОдномоментные (поперечные) (поперечные) Клинические испытания Случай- контрольСлучай- контроль КогортныеКогортные 
30 Клинический вопрос Док-во Критическая оценка Клинические исследования Результаты Эпидемиология Воздействие Риск Заболевание Биостатистика Процесс исследования и доказательная медицина Процесс исследования Применить на практике. 
31 Структура исследований По времени: Поперечные исследования Продольные исследования 
33 33 Описание случаев Описательные обзоры – наиболее «читаемые» научные публикации, которые отражают позицию автора по конкретной проблеме Чаще всего представляют историю болезни одного пациента Один из способов осмысления сложных клинических ситуаций Но не имеет научной доказательности 
34 Серии клинических случаев и клинические случаи БольныеЗаписи о заболевании Больница Журнальная статья 
35 Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследование Описание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля. Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга. 
36 Типы обсервационных исследований Исследование серии случаев или описательное исследование, особенности описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов относительно короткий период исследования не включает никаких исследовательских гипотез не имеет контрольных групп предшествует другим исследованиям этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных 
37 Исследование случай - контроль (case control study) Исследование, структура которого предусматривает сравнение двух групп участников с развившимся и не развившимся клиническим исходом (обычно неблагоприятным) с целью выявления различий во влиянии определенных факторов риска на развитие этого клинического исхода. Такая структура исследования наиболее пригодна при попытках определить причину возникновения редко встречающихся заболеваний, например, развитие нарушений со стороны ЦНС у детей после применения коклюшной вакцины. 
38 38 Исследование случай-контроль (ретроспективное) Случаи: наличие заболевания или исхода Контроль: отсутствие заболевания или исхода Ретроспективно оцениваются возможные причины или факторы риска заболевания, но это не исторический контроль Отвечает на вопрос «Что произошло?» Продольное или лонгитудиальное исследование 
39 39 Исследования«случай- контроль» Дизайн Воздействие есть Воздействия нет Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие (случай) Не заболевшие (контроль ) t = 0 время Мониторинг 
40 Преимущества и недостатки Случай-контроль Преимущества –Лучший дизайн для редких заболеваний или условий, требующих длительные временные промежутки –Используются для тестирования первичных гипотез –Очень кратковременные –Наименее дорогие Недостатки –Большое количество смещений и систематических ошибок –Зависит от качества первичных описаний и измерений –Трудности в подборе соответствующей контрольной группы 
41 41 Когортное исследование (cohort study) Исследование, структура которого позволяет проследить за группой (когортой) участников и выявить различия в частоте развития у них определенных клинических исходов. 
42 Когортные исследования Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем Начинается с предположения фактора риска или исхода Подвергшиеся воздействию ФР и Не подвергшиеся воздействию Проспективное во времени, определение искомых факторов в экспонированной группе Отвечает на вопрос «Заболеют ли люди, если они подверглись воздействию фактора риска?» В основном – проспективные, но встречаются и исторические когортные (ретроспективные) 
43 43 Когортные исследования Дизайн Воздействие есть Воздействия нет Заболевшие Не заболевшие Заболевшие Не заболевшие Время T = 0 Мониторинг 
44 Преимущества и недостатки Когортные испытания Преимущества –Лучший дизайн для изучения причин состояний, заболеваний, факторов риска и результатов. –Достаточно времени для получения строгих доказательств –Многих систематических ошибок можно избежать (возникают, если исход известен заранее) –Позволяет оценить связь между воздействием фактора риска и несколькими заболеваниями Недостатки –Лонгитудинальное –Дорогое (исследования большего числа людей) –Позволяет оценить связь между заболеванием и воздействием относительно небольшого числа факторов (тех, что были определены в начале исследования) –Не могут использоваться для редких заболеваний (размер выборки должен быть больше, чем число лиц с изучаемым заболеванием) 
45 Типы обсервационных (описательных) исследований Поперечное исследование (распространенность) Данные собираются в определенный момент времени Типы: Распространенности заболевания или исхода Изучение течения заболевания, стадийности Отвечают на вопрос «Сколько?» 
46 Исследования распространённости Дизайн Общая популяция Случайная выборка Показатель Заболевание Отсутствие заболевания Распространённость = = все заболевшие/ вся выборка популяции 
47 ТЕРМИНОЛОГИЯ Преваленс (Prevalence) – распространенность. Пример: преваленс ИБС в популяции количество лиц с ИБС/общая численность популяции в процентах. Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость. Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г. Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей / количество детей, проживающих в г. Семей. Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и длительнее заболевание или состояние Р = I x L 
48 РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ (РКИ) (Controlled Clinical Trials, CCT) - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЮБОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Обычно это исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две группы - основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить эффективность вмешательств. 
50 50 РКИ Дизайн Рандомизация Улучшение Нет улучшения Улучшение Нет улучшения Исследование выборки A B t = 0 время Группы, получающие лечение 
51 51 РКИ: Виды контрольных групп Плацебо-контроль Активное лечение Сравнительная характеристика доз 
52 Рандомизация – («random») Это процедура, направленная на обеспечение пациентам равных шансов получения исследуемого препарата Позволяет минимизировать различие между характеристиками групп сравнения Создает условия для корректного использования статистических тестов на достоверность Современная норма и стандарт качества исследования эффективности и безопасности лекарственных средств. 
53 Виды рандомизации простая - (подбрасывание монетки, применение открытой таблицы случайных чисел, метод конвертов использование компьютерных программ генератора случайных чисел) – используется в больших РКИ Блочная – обеспечивает равное количество участников в группах сравнения при небольших РКИ Стратифицированная – выделение подвыборок по признаку, который может влиять на результаты исследования, например по полу 
54 Виды слепых исследований Открытое – все все знают Простое слепое - не знает больной Двойное слепое – не знает больной и врач-исследователь Тройное слепое – не знает больной, врач исследователь и статист Полное слепое – не знают парамедицинские службы, обслуживающие исследование (клиническая лаборатория, рентгенографы и т д) 
55 55 Преимущества и недостатки Контролируемые клинические испытания Недостатки –чаще требует длительного времени –Очень дорого –Не подходит для редких заболеваний –Ограниченная возможность обобщаемости Преимущества –самые лучшие данные для пациентов –меньше смещение (систематическая ошибка) –лучшее для оценки эффективности и проверки вмешательств –Если рандомизированное, самые строгое по дизайну и достоверные 
56 Что такое контролируемое клиническое исследование Строгий протокол Рандомизированное Сравнительное Проспективное Слепое Многоцентровое 
57 Разработка Протокола исследования Протокол (программа) клинического исследования представляет собой документ, в котором содержатся инструкции для всех, кто принимает участие в клиническом исследовании, с конкретными задачами каждого участника и указаниями по выполнению этих задач. Протокол обеспечивает квалифицированное проведение исследований, а также сбор и анализ данных, которые затем поступают на рецензию в органы контрольно-разрешительной системы. 
58 Разработка Индивидуальной регистрационной карты Индивидуальная регистрационная карта (ИРК) представляет собой средство сбора данных исследования на бумажных носителях, проводимого в исследовательском центре. В некоторых исследованиях для этих целей используются также электронные средства. 
59 Этапы (фазы) клинического исследования На первом этапе (1 фаза) клинического исследования исследователи изучают новое лекарство или метод лечения на небольшой группе людей (20-80 человек), для того чтобы сначала определить его безопасность, установить интервал безопасных доз и идентифицировать побочные эффекты. На втором этапе (II фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается большей группе людей (100-300 человек), с целью убедиться, является ли оно эффективным, а также для дальнейшей проверки его безопасности. 
60 Этапы (фазы) клинического исследования На третьем этапе (III фаза) изучаемое лекарство или метод лечения назначается еще большим группам людей (1000- 3000 человек) для подтверждения эффективности и безопасности, контроля побочных эффектов, а также для сравнения с часто используемыми препаратами и методами лечения, накопления информации, которая позволит использовать это лекарство или метод лечения безопасно. Четвертый этап (IV фаза) исследований проводится после того, как лекарство или метод лечения были разрешены для применения Министерством здравоохранения РК. Эти исследования продолжают тестирование изучаемого препарата или метода лечения с целью дальнейшего сбора информации о его воздействии на различные группы людей и выявлении любых побочных эффектов, проявляющихся при длительном использовании. 
61 61 Систематический обзор (systematic review) Обзор, представляющее собой серьезные научные исследования, в котором четко сформулирован изучаемый вопрос, подробно описаны методы, применяемые для поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Систематический анализ может включить в себя мета-анализ (но его применение необязательно). 
62 Мета-анализ (meta-analysis) Суммирование результатов нескольких исследований, посвященных одной и той же тематике В основном составляется на основе систематизированных обзоров. Метод статистического анализа, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговая оценка представлена в виде одного взвешенного показателя (при этом больший вес обычно присваивают крупным исследованиям или исследованиям более высокого методологического качества). 
63 Дизайн медицинских исследований Выводы РКИ – максимальное по силе, но часто дорогое и время- затратное Хорошо подготовленные обсервационные исследования дают хорошие результаты выявления причин заболеваний, но не достаточно доказательны Когортные исследования –лучшие для исследования течения болезней и выявлении факторов риска Исследования случай-контроль быстрые и недорогие
64 Выбор методики исследования Количественное исследование. призвано ответить на вопросы: Сколько и Какое количество? Направлено на выявление взаимосвязей, как правило, причинно- следственных связей между переменными. Сбор информации по интересуемой проблеме и математический анализ полученных количественных данных. Целью является выявление общих закономерностей, характерных не только для обследованной группы людей, но и для всей популяции в целом, что позволит исследователю интерпретировать проблему и сделать прогнозы. Количественное исследование. призвано ответить на вопросы: Сколько и Какое количество? Направлено на выявление взаимосвязей, как правило, причинно- следственных связей между переменными. Сбор информации по интересуемой проблеме и математический анализ полученных количественных данных. Целью является выявление общих закономерностей, характерных не только для обследованной группы людей, но и для всей популяции в целом, что позволит исследователю интерпретировать проблему и сделать прогнозы. 
65 Качественное исследование Призвано ответить на вопросы: Кто? Почему? Когда? и Где? и направлено на более глубокое изучение проблемы. Проблема рассматривается с различных точек зрения. Целью исследования является раскрытие характерных для исследуемой популяции принципов (паттернов) по которым протекают интересующие нас явления и которые позволят дать более глубокое понимание проблемы. 
66 Качественное исследование Кого она оставила? Почему ее семья переехала? Когда они переехали? Куда они переехали? Чем отличается новая школьная система? Насколько хорошо она адаптировалась? Что можно было бы сделать для лучшей адаптации? 
67 Методы сбора данных: Количественное Тесты и различные методы измерения Анкеты, вопросники Формализованный сбор данных Важными элементами являются: –Наличие контрольной группы –Рандомизация Качественное Широкий спектр методов Наблюдение за участниками Беседы Полу- формализованные интервью 
68 Анализ полученных данных Количественное Статистика Качественное Данные группируют по тематическим категориям, статистические методы не применяются 
69 Достоверность доказательств Достоверность рекомендаций Уровень достоверн ости Мероприятие A 1a Систематический обзор РКИ 1bРКИ B 2a Систематический обзор когортных исследований 2b Когортное исследование 3a Систематический обзор «случай – контроль» исследований 3bИсследование «случай- контроль» C 4 Серия случаев D 5 Мнения экспертов 
71 Пессимист видит трудности в каждой возможности. Оптимист видит возможности в каждой трудности. Уинстон Черчилль (1874-1965) Уинстон Черчилль (1874-1965) 
Чувства, которые у нас вызывают научные исследования
Отклонение от нормы Здоров или болен Диагноз Насколько точны методы Частота Насколько часто встречается данное заболевание Риск Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания Прогноз Каковы последствия заболевания Лечение Как изменится течение заболевания при лечении? Профилактика Существуют ли методы предупреждения болезни у здоровых? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении? Причина Какие факторы приводят к заболеванию? Стоимость Сколько стоит лечение данного заболевания?
Частота Частота Риск Прогноз Лечение Профилактика Причина
ТЕРМИНОЛОГИЯ Преваленс (Prevalence) – распространенность. Пример: преваленс ИБС в популяции количество лиц с ИБС/общая численность популяции в процентах. Инциденс (Incidence) – первичная заболеваемость. Пример: инциденс бронхиальной астмы у детей г. Семей = число новых случаев астмы у детей г. Семей / количество детей, проживающих в г. Семей. Преваленс (Р) тем выше, чем выше инциденс (I) и длительнее заболевание или состояние Р = I x L
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ (РКИ) (Controlled Clinical Trials, CCT) - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЮБОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. Обычно это исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две группы - основную (где применяется изучаемое вмешательство) и контрольную (где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить эффективность вмешательств.
Схема типичного РКИ
Что такое дизайн-исследования?
Дизайн – это язык, на котором мы сообщаем миру о нашем продукте, решении, или предложении. От того, насколько «грамотно» мы построим фразу, зависит успех дизайна у целевой аудитории проекта. Если, изъясняясь на иностранном, мы построим фразу неправильно, нарушим грамматические правила, структуру предложения, а также поменяем местами ключевые слова, нас вряд ли поймут. То есть – совсем не поймут, а могут понять что-нибудь совсем не то, что-нибудь, чего мы вовсе не хотели говорить. И даже могут обидеться.
Обратили ли вы внимание на то, что продукты и услуги, которые нас окружают, мы воспринимаем только через дизайн? И продукт, и бренд, и стратегия – все это магическим образом становится воспринимаемым только с помощью дизайна. Дизайн для нас - это то, что можно «потрогать», «увидеть», «ощутить», а значит – оценить и запомнить. Неважно, идет речь о банковской услуге по открытию вклада, или о новенькой пароварке. А что, если мы сделали «неправильный дизайн»? И сказали на языке дизайна неточную фразу?
Получается, что мы должны освоить язык восприятия дизайна, чтобы изъясняться на нем грамотно и сообщать смысл, который мы хотим донести. Исследования процессов восприятия и оценки дизайна проводил еще в 20-х годах Ласло Мохоли-Наги в Баухаузе и Артур Нильсен, а в 50-х – Генри Дрейфус.
«Дизайн-исследования» как область для изучения оформилась в 60-х годах, вместе с появлением Общества Исследования Дизайна в 1966 году, в Лондоне. Согласно версии Википедии, первым профессором в области дизайн-исследований стал Брюс Арчер из лондонского Королевского Колледжа Искусств (L. Bruce Archer, he Royal College of Art ).
На практике, дизайн-исследования помогают дизайнерам проекта, а также менеджерам компании-заказчика определить проблемные зоны, которые существуют при использовании дизайна потребителем. После этого можно увидеть направление, в котором дизайнеры должны двигаться, а также формировать задание на новую разработку. Акцент дизайн-исследований – на наблюдении за процессом коммуникации потребителя и «дизайна».
Современные разработки Hewlett Packard, Apple, IBM или Procter&Gamble используют дизайн-исследования в качестве основного инструмента определения новых решений, а также оптимизации уже существующих продуктов и брендов. В практике мирового дизайна исследование составляет значительную по времени и важности часть. Однако, это не только традиционное «маркетинговое» исследование, к которому мы привыкли – фокус-группы, инхолл-тесты или интервью. К новым методам дизайн-исследований чаще всего относятся следующие:
Этнографические исследования (видеоэтнография, фотоэтнография, этнофутуризм).
Этнографические методы относятся к типам исследований, суть которых заключается в наблюдении за действиями и реакциями индивида или группы людей на продукт/услугу. Примером этнографического метода является наблюдение за частью торгового пространства супермаркета или наблюдение за трудностями в процессе пользования тем или иным продуктом (пылесосом, зубной щеткой и пр.)
Персона-моделирование представляет собой методику нового подхода к определению целевой аудитории. Суть метода в том, чтобы создать живой характер/личность типичного представителя ЦА с целью моделирования и сценирования его действий в определенных ситуациях.
Визуальные методы исследований в дизайне (визуальный бенчмаркинг).
Визуальный бенчмаркинг одинаково часто применяется для оценки графического дизайна, интерьерного, а также для дизайна промышленной потребительской продукции. В процессе визуальных исследований происходит отбор и оценка (по системе критериев) образцов продукции конкурентов (или ассортиментного портфеля компании-Заказчика) с целью формирования матрицы дизайн-стратегий на данном сегменте рынка и определения дизайн-стратегии компании-Заказчика. Визуальные исследования в дизайне анализируют спектр существующих решений, особенности психологии восприятия потребителями, а также возможности улучшения уже разработанной продукции. Пример авторских методик реализован датскими исследователями – BNO/Design Effect, а также российскими экспертами – Визуальный бенчмаркинг.
Дизайн-аудит представляет собой методику внутренней оценки и анализа дизайн-процессов на предприятии с целью их фиксации, определения слабых мест и построения системы оценочных показателей для внесения улучшений в процесс разработки, а также в разрабатываемые решения.
Протоколы исследований, разработанные специалистами по доказательной медицине, пока еще не охватывают весь спектр возможных прикладных биомедицинских исследований, поскольку ориентированы преимущественно на решение проблем клинической и профилактической медицины. В то же время специфика задач судебной медицины и, судебно-медицинской нейротравматологии в частности, определяет своеобразие методологического дизайна первичных исследований в указанных научных областях.
Так, основными задачами судебно-медицинской нейротравматологии являются поиск воспроизводимых критериев идентификации различных проявлений, последствий и осложнений нейтротравмы, установление их давности и реконструкция иных юридически значимых обстоятельств ее причинения. Объектами исследований в судебно-медицинской нейротравматологии в основном являются не живые люди, а трупы и их фрагменты, а также документы медицинского и немедицинского характера. В этой связи методологический дизайн первичных исследований в области судебно-медицинской травматологии в наибольшей степени соответствует таковому поперечных исследований и описаний случаев. В меньшей степени указанным исследованиям присущ дизайн когортных. Также в силу особенностей характера изучаемых объектов в большинстве судебно-медицинских исследований возможно только однократное их обследование.
Основным требованием доказательной медицины к прикладным биомедицинским исследованиям является уменьшение или исключение влияния объективных и субъективных факторов на их результаты. Для этого при наборе объектов изучения в клинических испытаниях используется рандомизация, а при регистрации изучаемых показателей – двойное «ослепление» (исследователя и пациента или здорового добровольца) [9]. В судебно-медицинских исследованиях, в которых изучению подвергаются неживые объекты, актуальность сохраняют лишь рандомизация и простое «ослепление» (исследователя).
Другой особенностью дизайна исследований в области судебно-медицинской нейротравматологии является сложность формирования групп объектов до начала научного поиска. Кроме того, в исследованиях подобного плана обычно затруднителен и набор выборок большого объема. Отсюда исследования указанной тематики имеют характер ретроспективных. Сбор данных в таких исследованиях часто осуществляется лицами, не вовлеченными напрямую в исследовательский процесс и не несущими ответственность за его результаты.
Согласно принципам доказательной медицины результаты подобных ретроспективных исследований обычно расцениваются как имеющие небольшую достоверность и потому не являются обязательными для практического использования.
Подобная проблема актуальна и для клинической медицины. Для снижения ее негативных последствий и повышения достоверности научных результатов рекомендуется заблаговременное формулирование строгих критериев включения объектов в исследование [28].
Независимо от времени сбора данных критерии включения объектов в исследование и их регистрируемые свойства должны быть представлены измеряемыми количественными показателями или воспроизводимыми качественными состояниями с четкими характеристическими свойствами.
Нечеткость характеристического свойства означает, что существуют объекты, в отношении которых нельзя однозначно определить, обладает объект данным свойством или нет [30]. В экспертной практике подобная ситуация часто возникает при описании категориальных признаков, таких, как элементы словесного портрета, цветовые и тактильные характеристики. Нечеткими также являются многие диагностические (особенно судебно-гистологические) критерии, основанные на использовании полуколичественных (ранговых) шкал.
Критерии включения и регистрируемые свойства изучаемых объектов должны также описываться на основе унифицированных понятий, терминов и классификаций.
С учетом изложенных принципов на практике сложился следующий порядок организации научных исследований нейротравматологической тематики. Первоначально формулируются критерии включения объектов в исследование и оговариваются унифицированные правила описания их свойств. Затем осуществляются набор объектов и одновременный сбор данных, по завершению которых формируется база (банк) данных. Банк данных служит основой для последующего математико-статистического анализа.
Подобные базы данных представляют большую научную ценность и позволяют путем многократного обращения к их содержимому решать различные научные задачи, в том числе и не ставившиеся до начала сбора данных. Таким образом, по соотношению времени сбора данных и формирования групп объектов исследования, основанные на использовании баз данных, имеют смешанный характер, то есть, частично являются проспективными, а частично – ретроспективными. К настоящему времени в области нейротравматологии подобным путем реализовано большое количество исследований [31-36].
Ниже рассмотрена методология исследования в области судебно-медицинской нейротравматологии, реализованного автором с использованием собственной базы данных и изложенного в настоящей работе. Целью исследования явилась разработка технологий реконструкции различных обстоятельств причинения НЧМТ с наличием СГ.
База данных формировалась путем включения в нее всех объектов, отвечавших определенным критериям отбора. Часть сформированным подобным путем данных имела ретроспективный, а часть - проспективный характер.
Ретроспективно оценивались клинические данные и результаты лабораторно-инструментальных методов прижизненного обследования, а также результаты макроскопического исследования трупа, химического и биохимического исследования его жидких сред. Проспективно формировались все данные качественного и количественного гистологического изучения аутопсийного материала, а также результаты морфометрии ТМО и ГМ.
Регистрация всех изученных показателей осуществлялась вслепую. Это достигалось тем, что ретроспективную часть данных регистрировали специалисты, не информированные о проведении исследования, а проспективная часть оценивалась при отсутствии у исследователя информации об обстоятельствах причинения НЧМТ.
Объектами исследования, включенными в базу данных, явились 499 наблюдений закрытой или открытой НЧМТ с наличием СГ у 404 (81,0%) лиц мужского и 95 (19,0%) лиц женского пола в возрасте 14-93 лет. В 471 (94,4%) случае имела место изолированная ЧМТ или сочетанная травма при условии преобладания в ней черепно-мозгового компонента, сопровождавшаяся опасным для жизни сдавлением ГМ. В 28 (5,6%) наблюдениях опасная для жизни церебральная компрессия не была зарегистрирована, а смерть пострадавших наступила от иного компонента сочетанной травмы или от заболевания, каузально не связанного с НЧМТ. 394 (79,0%) пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в ходе которой осуществлялось динамическое эхоэнцефалоскопическое обследование и/или КТ.
В 291 (73,9%) случае пострадавшие подвергались одно – или двусторонней краниотомии или краниоэктомии с эвакуацией гематомы. В ходе каждого оперативного вмешательства по поводу неинкапсулированных СГ достигалось визуально контролируемое полное удаление гематомы. При вмешательствах по поводу инкапсулированных СГ тоже достигалось визуально контролируемое полное удаление внекапсулярных компонентов первичных гематом (жидкофазных и в состоянии свертывания). Также производились попытки полного удаления наружных листков их капсул. Обнаруженные при судебно-медицинском исследовании трупа послеоперационные гематомы расценивали как остаточные при их локализации вне трепанационного окна и зоны интраоперационной ревизии субдурального пространства. В других случаях послеоперационные СГ классифицировали как повторные.
Церебральную дислокацию диагностировали при наличии комплекса следующих критериев: а) развитие в клиническом течении церебральной компрессии проявлений фазы грубой клинической декомпенсации; б) обнаружение смещения структур ГМ инструментальными методами (эхоэнцефалоскопия и/или КТ); в) наличие морфологических проявлений дислокации ГМ (характерные изменения формы и рельефа, конвекситальные грыжевые выпячивания мозга в области трепанационных дефектов; г) наличие вторичных ВСК. Последний признак учитывался только при давности ЧМТ более 24 ч.
Критериями включения в группу СГ без дислокации ГМ являлись: а) отсутствие смещения структур ГМ при эхоэнцефалоскопии и/или компьютерной томографии; б) ложноотрицательная клиническая диагностика СГ; в) отсутствие морфологических проявлений дислокации ГМ; г) отсутствие вторичных ВСК; д) давность ЧМТ более 29 ч.
Анализ МТТГ основывали на данных изучения полной выборки наблюдений, все пострадавшие которой характеризовались отсутствием каких-либо патологических или возрастных изменений, способных обусловить самопроизвольный характер СГ. Для этого наблюдения включались в исследованную выборку только при соответствии комплексу следующих условий: а) известные обстоятельства причинения ЧМТ; б) давность ЧМТ не более 10 суток; в) отсутствие каких-либо патологических состояний, способных обусловить самопроизвольный характер СГ (врожденная и приобретенная патология ТМО, МВ, патологические СК и внутримозговые гематомы с распространением в субдуральное пространство, вазопатии, церебральная атрофия).
Критериями отнесения субдуральных скоплений ликвора к кластеру посттравматических ликвородинамических субдуральных гигром являлись: а) травма головы в срок более 1 года до диагностики гигромы; б) наличие посмертных морфологических проявлений перенесенной в прошлом ЧМТ; в) отсутствие катамнестических сведений и морфологических проявлений повторной травмы головы; г) диагностика гигромы в ходе судебно-медицинского исследования трупа.
В наблюдениях, в которых осуществлялись биохимические и химические исследования гематом, в отношении каждой двусторонней СГ было известно, что ее монолатеральные компоненты образовались либо одновременно в рамках одного травмирующего воздействия, либо на коротком отрезке времени вследствие одной серии ударов. При этом исследовался только один монолатеральный компонент СГ наибольшего объема, не смешивая его содержимое с трупной кровью, ликвором или содержимым противоположной гематомы.
При установлении обстоятельств причинения НЧМТ использовали данные, указанные в направлениях трупов территориальными правоохранительными органами на судебно-медицинское исследование, обстоятельства дела, приведенные в постановлениях о назначении первичных и повторных судебно-медицинских экспертиз, свидетельские показания, показания потерпевших, подозреваемых и обвиняемых, протоколы осмотра трупа на месте его обнаружения и производства других следственных действий, заключения первичных, дополнительных и повторных судебно-медицинских и иных судебных экспертиз, содержащиеся в предоставленных материалах уголовных и гражданских дел, данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, изложенные в медицинских картах стационарного больного, документации приемных покоев стационаров и бригад скорой медицинской помощи.
Во всех наблюдениях собирали и анализировали катамнестические сведения, следственные и клинические данные, осуществляли судебно-медицинские исследования трупов. Полученные катамнестические, следственные и клинические данные использовались в качестве «золотого стандарта» при разработке способов реконструкции обстоятельств (давности и механизма) причинения НЧМТ.
Классификацию ЧМТ и градацию симптомов сдавления ГМ осуществляли в соответствии с отечественными междисциплинарными схемами [37,38]. Фазы клинического течения СГ идентифицировали по комплексу клинических, инструментальных и лабораторных критериев [31,37]. У пострадавших, которым оказывалась специализированная медицинская помощь, факт опасности для жизни сдавления ГМ устанавливали по наличию комплекса клинико-инструментальных критериев фазы грубой клинической декомпенсации. У пострадавших, не подвергшихся нейрохирургическому вмешательству и погибших в остром посттравматическом периоде непосредственно от дислокации ГМ, факт опасности для жизни церебральной компрессии определяли по наличию комплекса морфологических проявлений дислокации ГМ. Данный комплекс включал характерные для конкретного вида дислокации изменения формы, рельефа и консистенции ГМ, а также наличие вторичных интрацеребральных кровоизлияний.
Продолжительность травматического сдавления ГМ при изолированных внутричерепных гематомах определяли с момента появления клинических, инструментальных и лабораторных критериев фазы грубой клинической декомпенсации, а при сочетании гематом с УГМ – с момента причинения ЧМТ до смерти пострадавшего. Вторичный характер ВСК в исследованных наблюдениях устанавливали с помощью комплекса макроскопических и микроскопических морфологических критериев [39,40]. О степени сдавления ГМ судили по суммарному объему первичных и рецидивных СГ, площади СК и объему ОПГМ.
Виды травматического воздействия на голову классифицировали в соответствии с общепринятой схемой [41].
Исследования трупов проводились в соответствии с существующими стандартами, включающими гистологическое исследование фрагментов внутренних органов и тканей, биохимическое определение концентрации метгемоглобина в СГ и крови из синусов ТМО, судебно-химическое определение концентрации этанола в крови из бедренной вены, моче и содержимом СГ. Дополнительно осуществляли гистометрические и гистостереометрические исследования ТМО в проекции СГ и капсул последних.
Судебно-медицинские исследования трупов обязательно включали в себя регистрацию локализации СГ по отношению к отросткам ТМО и поверхностям ПБМ, ассоциации СГ с другими повреждениями черепа и внутричерепных структур, локализации внутричерепных повреждений по отношению к СГ, наличие какой-либо нетравматической патологии ГМ и его оболочек, идентификацию источников СГ и измерение объемов СГ и площадей трепанационных дефектов.
Объем первичных, остаточных и рецидивных СГ, не подвергшихся эвакуации в ходе оперативного вмешательства, измерялся в процессе судебно-медицинских исследований трупов. Относительная погрешность измерений не превышала 10%. Объем удаленных СГ измерялся непосредственно в ходе оперативного вмешательства и регистрировался по соответствующим записям в медицинской документации. При множественных СГ в некоторых видах анализа учитывался суммарный объем указанных патологических образований. Случаи сочетания супра – и субтенториальных СГ при изучении влияния суммарного объема кровоизлияний исключались из анализа.
Помимо рутинного набора органов и тканей обязательному судебно-гистологическому исследованию подвергались мягкие ткани головы из области повреждений, мозговые оболочки в проекции их повреждений, локализации оболочечных гематом, а также вне зон расположения указанных патологических образований, эпи – и субдуральные кровоизлияния и их капсулы, СК и ОПГМ, фрагменты ПБМ и ствола мозга вне зон ректических повреждений. При этом забранный материал в течение 24-72 ч фиксировался в 10% растворе формалина, а затем заливался в парафин. Указанная методика приготовления гистологических срезов сохранялась на всем протяжении сбора данных.
Качественное и количественное гистологическое исследование СГ и ТМО осуществляли проспективно, методом слепого оценивания, используя архив микропрепаратов и парафиновых блоков. Архивные срезы были окрашены гематоксилином и эозином. При необходимости с парафиновых блоков готовили дополнительные срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Лепене.
Качественные гистологические исследования проводили с помощью микроскопа MICROS серии MC 300 TX под увеличениями 40х, 100х, 200х, 400х и 1000х. Остальные характеристики использованных методов исследования приведены в соответствующих разделах.
Медицинская помощь пострадавшим оказывалась в стационарах городского округа Самара и Самарской области. Нейрохирургические вмешательства выполнялись в нейрохирургических отделениях ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова», «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» городского округа Самара, ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина». Судебно-медицинские исследования трупов, гистологические, химические и биохимические исследования трупного материала осуществлялись в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов, Самарском городском судебно-медицинском отделении № 1, судебно-гистологическом и судебно-химическом отделениях ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
Полученные результаты анализировали логико-математическими методами, основывавшимися на данных математической логики [30,42], математического анализа [43], матричного исчисления [44], теории множеств [42,45], теории чисел [45], теории вероятностей [45-48] и математической статистики [28,49-51].
В качестве формальной логической системы для построения дедуктивных выводов применяли классическую математическую логику высказываний и предикатов с наиболее распространенными наборами логических аксиом [30,42]. Теоретико-вероятностные расчеты проводили на основе элементарных теорем теории вероятностей [43,46,48].
Математико-статистическая обработка включала дескриптивное оценивание, сравнительный, корреляционный, регрессионный виды анализа, методы проверки согласия эмпирических и теоретических распределений, анализы мощности и выживаемости. При отсутствии сведений о каком-либо количественном показателе, данное наблюдение исключали из соответствующего статистического анализа.
Статистическую обработку производили в соответствии с технологией современного компьютерного анализа данных [52,53] с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office 2007 и Statistica (StatSoft) версии 7.0, функционировавших в операционной среде Microsoft Windows Vista™ Home Premium. Визуализацию статистических данных осуществляли с помощью приложения Statistica (StatSoft) версии 7.0 [52]. Во всех статистических методах различия признавались значимыми при величине ошибки первого рода ?
Дополнительно к известным принципам доказательной медицины автором была разработана методология решения ряда научных задач, специфичных для судебной медицины и судебно-медицинской нейротравматологии, повышающих степень достоверности результатов научных исследований в данных областях. Эти аспекты касаются задач определения давности биологических процессов и обеспечения воспроизводимости результатов количественных гистологических исследований. Также автором были модифицированы критерии достоверности диагностических и скрининговых тестов в биомедицине. Указанные аспекты подробно рассмотрены в следующих разделах.
Основной информационный поиск осуществляли среди журнальных статей, индексированных в базе данных PubMed, без каких-либо временных, языковых или иных ограничений по следующим ключевым словам, комбинированным с термином «subdural haematoma»: forensic medical examination, methemoglobin, ethanol, mechanism, cadaver, eosinophilic infiltration. Также без ограничений проводили аналогичный поиск по совокупностям ключевых слов: shaken syndrome; dura mater, brain, anatomy, histology. С ограничением по дате публикации не позднее 2002 г. в названной базе данных дополнительно анализировались все статьи, обнаруженные по ключевым словам: subdural haematoma. Подробные характеристики информационных запросов, послуживших основой для систематических обзоров и мета-анализов, приведены в соответствующих разделах монографии. Всего изучено 3 тысячи литературных источников.
