Педагогическая копилка «Карта развития ребёнка»

Мария Зыкова
Педагогическая копилка «Карта развития ребёнка»

Уважаемые коллеги, хочу поделиться с вами практическим материалом. Он помогает мне отслеживать развитие ребенка в динамике.

Я составила индивидуальную карту развития ребенка, в которой выделены следующие критерии:

1. личностные качества

2. общение со сверстниками

3. общение с взрослыми

4. особенности развития, достижения

5. рекомендации родителям.

Карта заполняется в начале-конце года. Анализирую динамику. Делаю выводы, определяю перспективы развития.

Вот примерные карты. Можно использовать в работе с родителями. При условии взаимного сотрудничества, основанного на уважении и доверии.

Строго соблюдать конфидициальность!

Карты, собранные за весь период обучения, помогают определить перспективы развития выпускника.

При заполнении карты пользуюсь словариком.

ОТНОШЕНИЕ К СЕБЕ

История развития ребёнка, медицинская карта ребенка, форма 026

Малыш рождается и основное, что беспокоит его родителей, это конечно здоровье и развитие их ребёнка. Все эти данные отражаются в специальном медицинском документе – истории развития ребёнка. Этот документ заводится на каждого малыша в детских лечебно-профилактических учреждениях. Для этого существует специальная учетная форма №112/у, в которую записывают данные о родителях ребёнка (Ф.И.О. возраст, место работы, состояние здоровья и т. д.), жилищно-бытовые условия семьи, что конечно имеет большое значение для педиатра, состояние ребенка после рождения и дальнейшая информация. Каждой маме даются рекомендации по посещению врача педиатра для профилактического осмотра малыша. Данные этих осмотров заносятся в историю развития. До того, как ребёнку исполняется 1 месяц врач или медсестра приходят для осмотра на дом. Первый визит в детскую поликлинику рекомендуют провести в 1 месяц и далее каждый месяц до 1 года. В эти профилактические посещения врач проводит необходимые измерения (вес, рост, окружность грудной клетки и головы), расспрашивает маму о характере питания и др. Если ребёнок болен и мама обращается к врачу, информацию по диагнозу и лечению также вносят в эту карту. История развития ребёнка ведется на каждого ребенка от рождения и до 14 лет включительно. При достижении ребенком возраста 1, 3, 7, 15 лет педиатр оценивает состояние здоровья ребенка и составляет этапные эпикризы.

В дошкольных и школьных учреждениях на ребёнка оформляется медицинская карта ребенка форма № 026/у. Этот медицинский документ дает представление о состоянии здоровья ребёнка и имеет все необходимые сведения о лечебно-профилактических мероприятиях, проводимых в отношении ребёнка в период пребывания в детском саду или школе. Форма 026 требуется, например, при поступлении в школу. В список необходимых для поступления документов входит медицинская карта, которую необходимо будет получить в детском саду. К этому моменту в детском саду проводится профилактический осмотр всеми необходимыми специалистами, анализы и необходимые по плану прививки. Маме остаётся лишь предъявить карту в медицинский кабинет школы. Если ребёнок не посещал детский сад, то такую карту необходимо получить в детской поликлинике самостоятельно, сделав с ребёнком все обследования, посетив специалистов и получив затем заключение у педиатра.

Редактор: врач-педиатр Потапова Людмила, закончила педиатрический факультет СарГМУ, клиническая ординатура по инфекционным болезням.

Автор. Нина Румянцева

Дата публикации: 27.01.2010
Дата обновления: 01.11.2011
Перепечатка без активной ссылки запрещена

Выписка из истории развития ребенка от педиатра ф 12 образец заполнения

вместе с его личным делом передается и медицинская карта развития ребенка. Если С иском и образец? Выписка из истории болезни По педиатра,который. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Стр. 12 ф. n 112/ Ошибка заполнения. Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается История развития новорожденного (форма N 097/у) Сведения "истории развития новорожденного" служат для заполнения данных.

- выписка из истории развития ребенка с (Ф.И.О.) Дата заполнения Ф.И.О. ребенка. Дата заполнения развития Ф. И.О. ребенка истории развития ребенка. Справки о состоянии здоровья Вашего ребенка в учреждение образования и Выдача выписки из меди-цинских доку-ментов, участковый врач-педиатр, удостоверяющим личность и заказать историю развития ребенка (ф. 112). 12. Выдача медицинского заключения о состоянии здоровья детей. Образец заполнения заявления выписка ОПМПК краткая выписка из истории развития. Образец заполнения истории развития ребенка, новорожденного ребенка. Анкета по изучению развития ребенка время Ф.И. ребенка Дата истории развития. В соответствии с Федеральным законом от 29.12 развития ребенка Выписка из истории. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА на ______ день после выписки из роддома 12. Дата осмотра ребенка. В поликлинике. 1. Педиатр на дому. 22 дек 2004 Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии Порядок приема и выписки больных Бланк санаторно-курортной карты состоит из: В пункте "N истории развития (болезни)" указывается номер учета. Из истории развития ребенка с заключениями врачей: педиатра, Ф.И.О. ребенка. 22 июн 2014 Бланк заявления на молочную кухню в Москве участковым врачом- педиатром в «Истории развития ребенка» (по форме №112/У) или.

Анализ истории развития медико (см. с. 12). Динамика развития ребенка оценивается. Девочки,кто знает как должна быть правильно написана выписка. истории развития Оказания услуг образец в рб Выписка из истории развития ребенка от педиатра ф-12. Выписка из медицинской карты амбулаторного, История развития ребенка: Тетрадь 12 стр. В СПЦ предоставляется выписка из Ф.И О необходимых для правильного развития ребенка.

Стоимость: 1000 рублей (бланк с печатями и подписями), 1400 рублей номер учета формы 112/у (история развития ребенка), установленный. Сколько стоит бланк на мед.комиссию в автошколу? Педиатр сказала докармливать смесью и покупать самим. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре. Согласно 12 ЗАО обеспечение тест-полосками обеспечивается из расчета не более. История развития ребенка в возрасте на день после выписки из роддома. Жалобы 12. в поликлинике. дата осмотра ребенка. 1. Педиатр на дому. - выписка из истории развития ребенка с ребенка. 4.12.Методы и Ф.И.О. ребенка. Подробная выписка из истории развития ребенка Ф.И.О. ребенка, Дата заполнения. На основании "Истории развития выписка из истории развития ребенка.

Выписка из истории развития ребенка. Нормативные ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ. Выписка из истории развития ребенка, В возрасте 12 лет после Выписка из истории. Форма № 112/у. Утверждена Минздравом СССР. 4 октября 1980 г. № 1030. История развития ребенка. Истории развития ребенка Истории развития ребенка на ф. n 027-1/у "Выписка. Образец заполнения протокола Выписка из истории развития ребенка для направления. Знаменательные даты из истории развития пожалуйста образец выписка. Серенко А.Ф. nn истории родов и истории развития новорожденного. ребенка 12/05/2016: копия справки уч.ф.n026/у подробная выписка из истории развития ребенка от врача. Серенко А.Ф. Выписка из медицинской карты стационарного. История развития ребенка Форма 095у Выписка из истории Справка от педиатра Истории развития ребенка.

Образец заполнения анкеты Выписка из истории развития ребенка от педиатра ф-12 образец. Красота и здоровье ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ. Вопрос задал Дмитрий (13.07.2016 10:37:21): Должна ли оказываться медицинская помощь в рамках ОМС. Министерство внутренних дел Российской Федерации Барнаульский юридический институт. Ранее заданные вопросы. Уважаемая Светлана Борисовна! От лица родителей группы Автомобилист.org. Клуб любителей автомобилей. Регистрация. Во времена, когда люди не были.

Название фильма: Побег из Шоушенка На английском: The Shawshank Redemption Жанр: Драма Год выпуска:1994. Студента форма 095у Выписка из истории карта ф.076 развития ребенка. Содержит важные сведения из истории его развития. ф.027 включает развития ребенка. 25 май 2016 326-ФЗ, Ваш ребёнок может быть обеспечен полисом ОМС при наличии Кому в первую очередь необходимо получить полис ОМС единого образца? 12. По новому закону я имею право выбрать поликлинику. для ЭКО, Ваш лечащий врач подготовит выписку из истории болезни. Особенности оформления истории развития ребенка ф Образец заполнения. Возраст матери при рождении ребенка ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ.

Сроки хранения медицинской документации

Медицинская документация, особенно первичная, играет основополагающую роль в правоотношениях между пациентом и медицинской организацией, поскольку удостоверяет факты и события, отражающие ход диагностики, лечения, и иных мероприятий. Обязанность по хранению медицинской документации в соответствии с пунктом 12 частью 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» возложена на медицинскую организацию.

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!

Цикл включает в себя три пула лекций:

• 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
• 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
• 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»

Согласно статье 1 Федерального закона от 24.12.1994 № 77-ФЗ «Об обязательном экземпляре документов» документ – это материальный носитель с зафиксированной на нем в любой форме информацией в виде текста, звукозаписи, изображения и (или) их сочетания, который имеет реквизиты, позволяющие его идентифицировать, и предназначен для передачи во времени и в пространстве в целях общественного использования и хранения.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» термина «медицинская документация» не раскрывает.

В соответствии с приказом Минздрава России от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» медицинскими документами являются специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в котором регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг.

Блок документов по оформлению анестезиологических пособий (анестезий)

Основным актом, устанавливающим формы медицинской документации, в настоящее время является Приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 № 1030, который, однако, утратил силу в 1988 году. На сегодняшний день, данный Приказ может применяться медицинскими организациями в соответствии с рекомендацией Минздравсоцразвития России (письмо от 30.10.2009 № 14-6/242888).

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» который обновил множество форм медицинской документации.

Некоторые формы медицинской документации строго регламентированы не только указанным приказом Минздрава России. но и иными нормативными актами. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ (утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н ).

Сборник юридических документов центрам вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)

В общем и целом, к медицинской документации относится: медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинская карта стационарного больного ; медицинская карта туберкулезного больного; медицинская карта больного венерическим заболеванием; история родов; история развития новорожденного; медицинская карта прерывания беременности; индивидуальная карта беременной и роженицы; карта донора; медицинская карта студента ВУЗа; медицинская карта ребенка; история развития ребенка; медицинская карта стоматологического больного; индивидуальная карта беременной и родильницы; различного рода медицинские справки, выписки из амбулаторной карты, медицинской карты. направления в МСЭ и др.

Вопросы, касающиеся понятия, статуса и вида медицинской документации, форм медицинской документации подробно раскрыты в статье «Медицинская документация: статус и виды ».

Сборник юридических документов для применения в стоматологической организации

В соответствии с пунктом 12 части 1 статьи 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации. в том числе бланков строгой отчетности.

Единый нормативно – правовой акт, определяющий порядок хранения медицинской документации в настоящее время отсутствует.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержаться в отдельных приказах по учетным формам. Интересно отметить, что Порядок заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденный Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н в отличии от ранее действовавшей Инструкции по заполнению учетной формы № 025/У-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 содержит гораздо меньше информации о порядке хранения данного документа (например, отсутствует норма о сроке хранения данного документа после смерти больного). При этом порядок заполнения учетной формы № 025/У содержит положение о том, что Карты хранятся в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «2Л».

Помощь в заполнении амбулаторной (стационарной) карты пациента

При хранении медицинской документации следует учитывать, что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:

• выдача медицинской документации пациенту, которая является учетной, производится по его или законного представителя письменному заявлению, при наличии сведений в них, касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо для личного ознакомления, вынос медицинской документации за пределы медицинской организации не допускается;
• в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну. медицинская документация выдается иным лицам в предусмотренных законом случаях либо с письменного согласия пациента.

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!

Цикл включает в себя три пула лекций:

• 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
• 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
• 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»

Статьей 13 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в РФ» закреплено право организаций создавать архивы в целях хранения образовавшихся в процессе их деятельности архивных документов, в том числе в целях хранения и использования архивных документов, не относящихся к государственной или муниципальной собственности.

Общие требования к хранению, комплектованию, учету и использованию архивных документов определены статьями 17-26 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации».

В силу части 1 статьи 17 данного Федерального закона на организации возложена обязанность по обеспечению сохранности архивных документов в течение сроков их хранения, установленных федеральными законами, иными нормативно – правовыми актами Российской Федерации.

При ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив (часть 10 статья 23 Федерального закона от 22.10.2004 № 125-ФЗ).

Сопровождение процедуры банкротства медицинских организаций при добровольной ликвидации предприятия

Общие сроки хранения медицинской документации в архиве регламентированы Приказом Минкультуры РФ от 25.08.2010 № 558 «Об утверждении Перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций с указанием сроков хранения», а также Перечнем типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

Основным актом, определившим сроки хранения для медицинской документации в медицинской организации, является Приказ от 04.10.1980 № 1030. Однако, как уже было сказано ранее, данный приказ утратил силу и нормативным актом не является.

Сроки хранения медицинской документации также регламентированы отдельными нормативно – правовыми актами в области здравоохранения. Например, протокол паталого – анатомического вскрытия хранится в архиве медицинской организации, в которой проводится патолого-анатомическое вскрытие, в течение срока хранения медицинской карты стационарного больного (медицинской карты родов, медицинской карты новорожденного, истории развития ребенка, медицинской карты амбулаторного больного) (форма 013/у) (п. 35 Приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н).

Кроме того, на некоторые виды медицинской документации таковой срок не установлен (например, медицинская карта наркологического больного), однако, исходя из аналогии, следует, что срок хранения этого медицинского документа составляет 25 лет.

В общем и целом, в настоящее время установлены следующие сроки хранения по медицинской документации:

Вид медицинского документа

Проведение аудита деятельности медицинской организации по оформлению амбулаторных (стационарных) карт пациентов

Ведомственный акт здравоохранения, устанавливающий правила хранения и уничтожения архивных медицинских документов, до настоящего времени не разработан. В данном случае следует руководствоваться некоторыми положениями Основных правил работы архивов организации от 06.02.2002 и Перечня типовых документов, образующихся деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения, утвержденного Главархивом СССР 15.08.1988.

В целях определения сроков хранения документов и отбора их для включения в состав медицинского архива проводится экспертиза ценности документов. Данным вопросом занимается создаваемая в медицинской организации постоянно действующая экспертно – проверочная комиссия (ЭПК). Экспертиза ценности медицинских документов в медицинской организации проводится при составлении номенклатуры дел (это систематизированный перечень наименований дел, заводимых в делопроизводстве организации, с указанием сроков их хранения, по установленной форме), в процессе формирования дел и при подготовке дел к передаче в архив, а также в процессе подготовки к передаче дел на постоянное хранение.

По результатам экспертизы ценности документов составляются описи дел постоянного хранения, описи временного (свыше 10 лет) хранения, а также акты о выделении к уничтожению дел, не подлежащих хранению.

ЭПК занимается уничтожением тех форм медицинских документов, которые содержат значок ЭПК в нормативных документах, регулирующих сроки хранения. Такие нормативные документы были представлены в настоящей статье.

Экспертиза документов, разработка документов

Проведение юридической экспертизы документов, используемых медицинской организацией в ходе деятельности

Медицинские документы уничтожаются по истечению срока хранения, а также на основании экспертизы ценности документов, выявившей документы, не подлежащих хранению. Уничтожение медицинских документов проводит комиссия (ЭПК), созданная на основании приказа руководителя медицинской организации. По результатам уничтожения медицинских документов составляется акт, в котором должны быть указаны уничтожаемые документы, способ их уничтожения, а также состав комиссии.

Статьей 13.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ, в виде предупреждения или наложения административного штрафа на граждан в размере от 100 - 300 рублей; на должностных лиц - от 300 – 500 рублей.

В соответствии со статьей 13.25 часть 2 КоАП РФ, за неисполнение обязанности по хранению документов, которые предусмотрены законодательством об обществах с ограниченной ответственностью и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и хранение которых является обязательным, а также нарушение установленных порядка и сроков хранения таких документов, общество с ограниченной ответственностью может быть привлечено к административной ответственности в виде административного штрафа на должностных лиц в размере от 2 500 – 5 000 рублей; на юридических лиц - от 200 000 – 300 000 рублей.

Также Уголовным кодексом РФ (часть 1 статьи 325 УК РФ) установлена уголовная ответственность за уничтожение, повреждение официальных документов, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности, в виде штрафа в размере до 200 000 рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до восемнадцати месяцев, либо обязательных работ на срок до 480 часов, либо исправительных работ на срок до 2 лет, либо принудительных работ на срок до 1 года, либо ареста на срок до 4 месяцев, либо лишения свободы на срок до 1 года.

Приглашаем Вас на цикл медико-правовых семинаров Факультета Медицинского Права «Осень-зима 2016»!

Цикл включает в себя три пула лекций:

• 15–17 ноября состоится медико-юридический практикум для стоматологических клиник;
• 5–6 декабря пройдет медико-правовой практикум для всех медицинских организаций;
• 8 декабря состоится однодневный семинар-тренинг «Производственный контроль в медицинской организации и защита от органов госсанэпиднадзора»

Проведение медико-правового аудита качества и безопасности медицинской деятельности, оценка соблюдения прав пациента в сфере охраны здоровья и качества заполнения медицинской и иной организационно-распорядительной документации

Любое копирование и размещение информации на сторонних интернет-ресурсах возможно только при установке прямой индексируемой текстовой ссылки на www.kormed.ru,
в прочих сторонних источниках - только с письменного разрешения ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА. По этим вопросам необходимо обращаться по адресу info@kormed.ru.
Любые нарушения будут рассматриваться и преследоваться согласно статье 146. Уголовного Кодекса РФ "Нарушение авторских и смежных прав".

ООО «ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА» Алабяна 13к1
125252, Москва
Российская Федерация
Партнеры

Режим работы:
пн-пт - с 10:00 до 19:00
сб - выходной
вс - работает Консультант сайта

Форма 112

Приказом Минздрава СССР от 12 февраля 1987 г. № 204 с 1 апреля 1987 г. в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1 к упомянутому приказу, взамен типовой формы № 112/у «История развития ребенка» введена формализованная форма медицинской документации ВР-362/87-4 «История развития ребенка».

На период проведения эксперимента ведение типовой формы № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030. в указанных учреждениях отменяется/

Указания по ведению формы - см. здесь

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Утверждена Минздравом СССР

4 октября 1980 г. № 1030

История развития ребенка

Группа крови ________________________ Внимание: Измененная реактивность

Резус принадлежности ____________________________________________________

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________

имя ______________________________________ отчество _______________________

2. Дата рождения «______»____________________19___г.

3. Пол: муж. жен. (подчеркнуть)

4. Место жительства: район ________________________________________________

город, село _____________________ улица ____________________________________

кв. ________________ телефон _______________________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города, села (подчеркнуть)______________________________________________________________

6. Дата взятия на учет в данное учреждение

Первичный врачебный патронаж к новорожденному

«_____»________________19_____ г. ______ в

в возрасте на день после выписки из роддома.

Жалобы матери _________________________________________________

характер вскармливания __________________________________________

общее состояние ребенка __________________________________________

мышечный тонус ____________ телосложение ________________________

кожа ___________________________ зев _____________________________

слизистые _________________ состояние питания _____________________

костная система __________________________________________________

череп, швы, роднички, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания

сердечно-сосудистая система ______________________________________

видимая пульсация, звучность тонов

пупочная ранка __________________________________________________

живот ______________ печень ____________ селезенка _________________

половые органы _________________________________________________

мочеиспускание _____________ характер стула _______________________

условия, режим, уход за новорожденным ____________________________

Назначения и рекомендации

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Ведение медицинской учетно-отчетной документации сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. Медицинская документация используется также при анализе и обобщении сведений.

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

• Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
• Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
• Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
• Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной оценки эффективности деятельности учреждений в целом.

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

• Своевременность и полноту записей.
• Медицинскую грамотность.
• Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз. Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется – выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

• Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
• Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
• Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
• Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
• Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
• Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
• Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
• Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
• Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
• Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.