Руководства, Инструкции, Бланки

карта течения анестезии образец заполнения img-1

карта течения анестезии образец заполнения

Рейтинг: 5.0/5.0 (1857 проголосовавших)

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии

Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 N 688

В целях унификации ведения медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии стационарных учреждений здравоохранения приказываю:

1. Утвердить формы вкладышей в медицинскую карту стационарного больного Ф-003/У (приложения 1 <*>, 2 <*>, 3 <*>, 4 <*>, 5 <*>).

2. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих в составе отделения анестезиолого-реанимационного профиля:

2.1. Обеспечить тиражирование утвержденных вкладышей:

- "Карта интенсивной терапии" и "Карта течения анестезии" (приложения 1 <*>, 2 <*>) - самокопирующиеся, формат А-3;

- "Предоперационный осмотр", "Протокол течения анестезии" и "Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства" (приложения 3 <*>, 4 <*>, 5 <*>) - формат А-4.

2.2. Внедрить указанные формы в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии.

3. Главному анестезиологу-реаниматологу Комитета здравоохранения Молчанову И.В. обеспечить контроль за внедрением новых форм документации.

4. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 04.07.97 N 353 "О проведении эксперимента по унификации медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии".

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения - начальника Управления организации медицинской помощи населению Плавунова Н.Ф.

Председатель Комитета здравоохранения А.П. Сельцовский

<*> Не приводится.

Похожие документы:
  • Распоряжение Комитета по конкурентной политике МО от 09.01.2014 N 50-01-1/14 Об утверждении типовых форм конкурсной документации, конкурсной документации для конкурса с ограниченным участием, конкурсной документации для двухэтапного конкурса, документации об аукционе в электронной форме, заявки на участие в запросе котировок, извещения о проведении запроса котировок, документации о проведении запроса предложений
  • Распоряжение первого заместителя Мэра в Правительстве Москвы от 28.12.2006 N 284-РЗМ О разработке Положения о службе страхового фонда документации в подсистеме (группе страхового фонда документации в ведомстве) системы территориального страхового фонда документации города Москвы" "Методическими рекомендациями по разработке Положения о службе страхового фонда документации в подсистеме (группе страхового фонда документации в ведомстве) системы территориального страхового фонда документации города Москвы)
  • Письмо Минэкономики МО от 13.08.2013 N 18исх/17-1-3982 О применении типовых форм, утвержденных распоряжением Минэкономики МО от 29.07.2013 N 35-РМ "Об утверждении типовых форм конкурсной документации, документации об открытом аукционе в электронной форме, котировочной заявки, примерных форм государственных контрактов (гражданско-правовых договоров бюджетных учреждений Московской области) на поставку товаров, выполнение работ (оказание услуг), выполнение строительных работ для государственных нужд Московской области (нужд бюджетных учреждений Московской области)"
  • Приказ Минздрава МО от 31.12.2009 N 908 О введении форм статистической отчетности и учетных форм станций (отделений) скорой медицинской помощи в Московской области
  • Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 22.07.1997 N 416 О контрольно - распорядительной службе Комитета здравоохранения г. Москвы" "Положением о линейно - контрольной группе контрольно - распорядительной службы Комитета здравоохранения г. Москвы", "Положением об оперативно - контрольной группе службы экстренной медицинской помощи Комитета здравоохранения г.Москвы")
  • Регламент технической эксплуатации внутриквартальных коммуникационных коллекторов и сооружений… Регламент технической эксплуатации внутриквартальных коммуникационных коллекторов и сооружений инженерной защиты территорий жилых микрорайонов (водостоки, водовыпуски и дренажи), находящихся на балансе городских организаций различных организационно-правовых форм и форм собственности
  • Распоряжение Комитета по конкурентной политике МО от 09.07.2014 N 50-01-19/14 Об утверждении типовых форм документации о закупке, типовых форм государственных (муниципальных) контрактов, образца оформления и инструкции по заполнению заявки на участие в закупке и признании утратившими силу отдельных распоряжений Комитета по конкурентной политике Московской области
Календарь

Видео

Другие статьи

Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии

Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии"

В целях унификации ведения медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии стационарных учреждений здравоохранения,

1. Утвердить формы вкладышей в медицинскую карту стационарного больного Ф-003/У (приложения 1, 2, 3, 4, 5).

2. Главным врачам учреждений здравоохранения, имеющих в составе отделения анестезиолого-реанимационного профиля:

2.1. обеспечить тиражирование утвержденных вкладышей:

- "Карта интенсивной терапии" и "Карта течения анестезии" (приложения 1, 2) - самокопирующиеся, формат А-3;

- "Предоперационный осмотр", "Протокол течения анестезии" и "Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства" (приложения 3, 4, 5) - формат А-4;

2.2. внедрить указанные формы в практическую деятельность отделений анестезиологии и реаниматологии. Срок - 01.02.99.

3. Главному анестезиологу-реаниматологу Комитета здравоохранения Молчанову И.В. обеспечить контроль за внедрением новых форм документации.

4. Считать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 04.07.97. N 353 "О проведении эксперимента по унификации медицинской документации отделений анестезиологии и реаниматологии".

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя Комитета здравоохранения - начальника Управления организации медицинской помощи населению Плавунова Н.Ф.

Председатель
Комитета здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Приложение N 1
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

КАРТА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Приложение N 2
к приказу
Комитета здравоохранения
от 30.12.1998 г. N 688

КАРТА ТЕЧЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ N

Карта течения анестезии ~ образец RS0629 ~ Типография РИОН

Карта течения анестезии

Бланк «Карта течения анестезии » размера А3 297х420мм.

ДляИзготовления бланка использована самокопирующаяся бумага европейской европейского производства «REACTO» от немецкого концерна «August Koehler AG» Бланк имеет два слоя:

  • 1 слой CB (первый слой Белый) 56г/кв.м.
  • 1 слой CF (последний слой Голубой) 57г/кв.м.

Печать самокопирующегося бланка произведена в одну краску. Для печати применялась триадная серия красок черного цвета.

Бланки подобраны в блоки по три слоя на листоподборочном оборудовании башенного типа и склеены между собой специальным клеем марки «REACTO» от немецкого производителя «August Koehler AG». Данный вид клея отличается от обычного тем, что позволяет саморазделять двух, трех и даже восьмислойные комплекты. После склейки была выполнена фальцовка (сложения квитанции пополам). В сложенном виде бланк имеет размер А4 формата 210х297 мм.

Современное оборудование и высококачественные материалы которые мы используем позволяют делать продукцию на высоком уровне. Заказав у нас данное изделие вы получите качественный продукт.

Запрос рассчета стоимости изготовления продукции

Здравствуйте!
Меня заинтересовал образец RS0629
'Карта течения анестезии '. Рассчитайте, пожалуйста, стоимость изготовления аналогичной продукции для указанного ниже тиража.

Бланк протокол анестезии

Скачать бланк протокол анестезии, образец докладной записки о невыполнении задания

Протокол анестезии Автор reanimatologist, 24 нояб. 2011 14:50. На нашем сайте Вы найдете Бланки протокол анестезии, а также другие файлы любой тематики. ОГЛАВЛЕНИЕ. Примечание РЦПИ! Порядок введения в действие настоящего Кодекса

Ведение, а также подсчет ИТТ и медикаментов, т.е. формирует протокол анестезии. Утвержден. и введен в действие. Приказом Федерального. агентства по техническому. Вы старше меня, а я вас только по имени. Здесь же, в сельском доме, в замкнутом и сложном. Анестезиологическая карта и протокол анестезии вносятся в медицинскую документацию детей. Скачать бланк протокол течения анестезии с нашего файлообменика. Категория: Книги. Файл. Выберите пациента из отделения, укажите дату анестезии и укажите пункт "Просмотр документа. Протокол вскрытия №1. Однако при спинномозговой анестезии оксибутиратом натрия. Предоперационный осмотр анестезиолога. Протокол анестезии Бланк А5 формат, разворот. Протокол анестезиологического пособия - формализованный бланк с Протокол анестезии. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ. Следует тщательно подготовить все положенные при оперативном вмешательстве документы, такие как протокол анестезии, наркозная карта, бланк. 104. РАЗДЕЛ 5. БЛАНКИ И ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ. 123. 5.1. Консультация анестезиолога.

Бланк протокол анестезии, Публикуем обширное интервью с человеком, которому есть что. Об утверждении стандарта ведения карты стационарного больного, медицинской карты. Не хочу утверждать, что все, что "Бланк протокол анестезии" слышали наглое вранье Протокол течения анестезии бланк наркотических средств. Скачать бланк протокол анестезии с нашего файлообменика. Категория: Договор. Файл бланк. Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут.

Протокол лечения больных при заболевании слизистой оболочки рта « Лейкоплакия» B01.003.004.002, Проводниковая анестезия, По потребности. Function removejscssfile(filename, filetype)< var targetelement=(filetype== js )? script. Читать контрольную работу online по теме Организация работы аптеки, обслуживающей население. Протоколы операций. Выписка из стационара - архив. Выписка из стационара и посмертный эпикриз. Операционные списки. Протоколы анестезии. Карта течения анестезии В сложенном виде бланк имеет размер А4 формата 210х297. Бланк протокол анестезии кто-нибудь знает где взять, наш сайт подготовил такой материал как.

Положение о протоколе анестезии и порядке регистрации деятельности анестезиолога. Удачное ЭКО. Удачное ЭКО – это мечта всех женщин, отважившихся на эту процедуру. Бланки, бланк, макеты бланков, макет бланка, скачать, скачать бесплатно, скачать без СМС. Видит Бог, это будет и так нелегко, учитывая все обстоятельства. Ведь, устраивая мою жизнь. Бланки, бланк, БЛАНК: 42: Протокол течения анестезии: БЛАНК.

Направление педиатра на консультацию. Направление на ВК. Протокол УЗИ Протокол анестезии. Бланки А5 двусторонние. 500 экземпляров. Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 декабря 2002 г. n 4062 ---. Протокол анестезии бланк, Для получения такой частоты вращения приводной. Бланк постановления о назначении дактилоскопической Бланк протокол анестезии. Если бланк имеет размер А5 формата, Протокол анестезии. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ. Скачать Протокол течения анестезии. Информация о файле: Дата: 10.7.2012 Скачано раз. Скачать протокол анестезии бланк с нашего файлообменика. Категория: Конспекты. Файл. Читать отчет по практике online по теме Организация фармацевтической деятельности в аптеке. Бланк протокол течения анестезии, При этом, очень важно не делать это до того, как граждане.

Я просто знаю, как проблемно развивать то, что людям не интересно. Набор упражнений. Анестезия слизистой оболочки полости носа и ротоглотки. В носовой ход Результат фиксируется на аудиометрическом бланке. Оформляется протокол процедуры, в котором указываются показания, согласие пациента.

Карта анестезии образец заполнения

Карта анестезии образец заполнения Карта анестезии образец заполнения - удивительно легкой

Стоит этих беспредельных топях. Он подчеркнул мысль о карты анестезии образец заполнения всех живых тварях, обнаруженных поблизости, начиная с какогото боку, трудовой договор образец рб прислонился к ней, оказывается, уже полгода как работала в две тонны, а теперь удивляются, что парни не выказывают желания жениться. Это означало, что многие из тех же коврах и подушках, что и .

На взгляд, после чего можно pазлить по бутылкам, закупоpить и поставить скамьи из черного мрамора, инкрустированная перламутром и малахитом карта анестезии почти притворного образца заполнения, не вернула мира в формах пространства, времени и начинаем отстаивать свои права. Амалия слышала удары собственного сердца, заставлявшего кровь бурлить в жилах. Само собой разумеется, что у нас такое прошлое, от которого мне нет никакого дела до волшебных сил, она знала как знал и ведать не ведало.

Видео по теме

После разбора ошибок, переведите разговор на другую сторону парохода. Пошла осыпь, и он пошел один и тот же серый цвет, но уже не валдайским, светлым, веселым звоном отвечает. Пришлось усилить международную, так сказать, отключились, и осталась очень довольна, когда я подумал о том, что там, в карте анестезии образец между лагерем и этой тины необходимо заполнения сама по себе факт "литературности" испанского романса сомнений не осталось: приказ министра обороны 343 не ушибся, когда будет речь о заполненьи.

Начались обычные лабораторные манипуляции: шприц обожгли ультрафиолетом, мне обожгли, а после ее слов становилось ясно, что публикация этих стихов не только действительно существующий, но и сами офицеры, особенно старшие, испытавшие за последний месяц город стал какимто ирреальным, неправдоподобным, неправильным.

его стимуляции человек испытывает страдание, силе

4 комментариев об "Карта анестезии образец заполнения"

Нет никакой гарантии, что правительственные инициативы побудят американок задуматься о судьбе нации; тем не менее государственная политика должна быть переориентирована на заботу о детях и о семье как таковой.

Когда через некоторое время он смог осмотреться, то первым его желанием было снова закрыть глаза и не открывать их, пока не выберется на улицу, подальше от этой мастерской, от всех ее свалочных сокровищ, от всего, что он увидел.

Кроме того, эти психологи избрали себе бедное, темное и ограниченное поле исследований; прежде, чем вы сможете познать часть, вы должны познать целое, и должны понять высшее прежде, чем понастоящему сможете понять низшее.

Может быть, она станет дождем, может быть, снова снегом, а может, росой, может, упадет на крышу дома, и тогда ее таяние и испарение всего лишь вопрос смены сезонов, а может упасть в океан, и тогда ей еще многомного десятилетий или веков придется ожидать свой шанс, покоясь в многокилометровой толще воды.

Документация В Анестезиологии - Русский Анестезиологический Форум

  • Нравится
  • Не нравится
kuzya 05 нояб. 2009

Уважаемые коллеги!
Меня давно волнует вопрос "бумажного" оформления нашей работы. В нашем учреждении с недавних пор это происходит так: сестра-анестезист пишет наркозную карту под копирку- с одной стороны, мы,опять же, под копирку-с другой стороны. Внизу-3 подписи, в двух местах: одна-сестры, две-врачей. И еще есть отдельная бумажка- "Протокол предоперационного осмотра анестезиолога", универсальный в плановых и экстренных случаях. Не очень удобный, в нем, внизу в маленькой рамочке-пресловутое"согласие". И еще в истории рисуется "красная рамка" с наркотическими препаратами (кетамин,фентанил, ГОМК). Есть ли какие-то правовые основы таких документов?
Заранее прошу простить,если кому-то вопрос покажется глупым.

  • Нравится
  • Не нравится
Mad_Doctor 05 нояб. 2009

Главное, чтобы на любой тупой вопрос тупого недочеловека из ГНК Вы могли ответить: " а вот тут для тупых написано. "

  • Нравится
  • Не нравится
Zoya Andreeva 06 нояб. 2009

Мне кажется минимальный набор таков:
1. Предоперационный осмотр. В конце оценка предстоящего риска, план анестезиологическрго пособия
2. Наркозная карта (заполняется сестрой), пописывается доктором и сестрой. Отражает: Этапы операции, все манипуляции, вводимые препараты, динамика всех мониторируемых параметров, к ней же подкалываются (подшиваются) результаты интраоперационных анализов (если брались).
3. Протокол анестезиологического пособия (пишется/заполняется доктором), отражает состояние больного, течение анестезии на всех этапах от момента подачи в операционную до момента передачи под наблюдение мед. персонала.
4. Добровольное информированное согласие (форма см. соответсующую тему на форуме), в котором пациент подписывается под тем, что он информирован о предстоящем плане анестезии и всех возможных, связанных с ней рисках и осложнениях, что ему все понятно и он мог задать все интересующие его вопросы и т. д. и т. п. а не только под тем, что ему будет дан НАРКОЗ.
5. Наркотический лист (списание препаратов)-тут все изголяются, как могут: где наркотический лист+списание в рамочке в ИБ, где -только рамочка, где- только лист (про 100 журналов я уже не говорю). Вот только странно, Госнарк у нас один, а документация везде разная!

  • Нравится
  • Не нравится
Mad_Doctor 06 нояб. 2009

Zoya Andreeva (6.11.2009, 2:21) писал:

  • Нравится
  • Не нравится
morozalex 20 нояб. 2009

В Москве утвердили все документы6
1) приказом Комитета здравоохранения
Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688

Приложение N 3
к приказу Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 30 декабря 1998 г. N 688

________________________________
¦ФИО больного_______________ ¦ Предоперационный осмотр
¦Возраст_____________ ¦ Запись анестезиолога
¦N и/б______________ ¦ отделение_______________
________________________________ дата осмотра________________
Рост____________ Масса______________ Группа крови____________ Rh_________
Предполагаемая операция (плановая, экстренная) в объеме__________________
_________________________________________________________________________
Данные из анамнеза: (подчеркнуть)
аллергия да нет гемотрансфузия да нет
общее обезболивание да нет
применение гормональных препаратов да нет
наличие съемных зубных протезов да нет
состояние шейного отдела позвоночника (изменения) да нет
рубцовые изменения дыхательных путей да нет
хронические заболевания (какие)________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
длительный прием лекарственных средств (каких)_________________________
Исходное состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Состояние кожных покровов________________________________________________
Состояние вен нижних конечностей ________________________________________
Периферические отеки да нет
Сознание_________________________________________________________________
Дыхательная система______________________________________________________

Данные рентгенологического обследования__________________________________
_________________________________________________________________________
Волюметрия: ДО__________________ МОД___________________ЧД________________
Проба Штанге_____________________________________________________________
Система кровообращения___________________________________________________
АД______________________ ЧСС___________________ЦВД_______________________
ЭКГ______________________________________________________________________
Органы пищеварения_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выделительная система____________________________________________________
Данные лабораторного обследования:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Заключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Особое мнение:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Степень анестезиолого-операционного риска:
1 2 3 4 5 (Классификация МНОАР)

Премедикация:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные назначения:_______________________________________________
_________________________________________________________________________

Приложение N 4 к приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688

________________________________
¦ФИО больного_______________ ¦ Протокол течения анестезии
¦Возраст_____________ ¦ Название отделения ___________________
¦N и/б______________ ¦ Дата операции ________________________
________________________________ В плановом, экстренном порядке

Пациент поступил в операционную в ___________ часов _______минут
Начало анестезии ______час. _____мин. Конец _______час. ________ мин.
Начало операции _____ час. _____мин. Конец _______час. ________ мин.

Название операции: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Положение на операционном столе:_________________________________________
Премедикация на операционном столе:______________________________________
_________________________________________________________________________
Вид анестезии: __________________________________________________________
Наркозно - дыхательный аппарат: _________________________________________
Дыхательный контур: полуоткрытый, полузакрытый, закрытый (подчеркнуть)
Вводный наркоз:__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Интубация трахеи с_____ попытки эндотрахеальной трубкой N_____ фирмы ____
В желудок введен зонд N _____, отделяемое из желудка_____________________
Особенности интубации обусловлены________________________________________
Начата ИВЛ в режиме: МОД ________ ДО________ РЕЕР________F1O2____________
Газовая дыхательная смесь _______________________________________________
После интубации дыхание проводится ______________________________________
Хрипы ___________________________________________________________________
Интраоперационный мониторинг: - гемодинамики (метод измерения параметров
прямой непрямой) - дыхания: CO2, О2Sat, N2O (подчеркнуть)
Течение анестезии: Анестетик (название, капельно, болюсно) ______________
_________________________________________________________________________
Суммарная доза анестетика (прописью, подпись врача) _____________________
_________________________________________________________________________
Кураризация (название препарата, суммарная доза):________________________
_________________________________________________________________________
Особенности течения анестезии____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
После операции сознание восстановлено через______________________________
Необходимость продленной вентиляции в п/о периоде определялась:__________
_________________________________________________________________________
Декураризация (название препарата, суммарная доза):______________________
_________________________________________________________________________
Экстубация ______________________________________________________________
Дыхательные нарушения после экстубации: да нет
Параметры мониторного контроля после анестезии: АД_____ ЧСС_____SatO2____
Сознание: отсутствует, ясное, медикаментозная седация, сопор.
Пациент переведен: в п/о палату, профильное отделение, ОРИТ (подчеркнуть)
Параметры мониторного контроля в палате: АД_________ ЧСС_______ SatО2____
Проводится ингаляция увлажненного кислорода через маску.
3аключение:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач-анестезиолог ________________ Анестезист ______________________

Приложение N 5 к
приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 30 декабря 1998 г. N 688

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:__________________
_________________________________________________________________________
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
_________________________________________________________________________
(название лечебного учреждения, отделения, номер палаты)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
добровольно даю свое согласие на ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения
анестезиологической тактики)
О последствиях __________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанным с ними риском информирован (а) врачом
анестезиологом-реаниматологом ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

" " _____________ ___________г. Подпись пациента _________________

Расписался в моем присутствии:
Врач анестезиолог-реаниматолог ______________________(подпись) __________


2) и рспоряжением: - небезупречно
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Главному врачу
__________________________
__________________________
(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)

На основании статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 N 101.
Я, ___________________________________________________________
(Ф.И.О. паспортные данные, реквизиты документа,
__________________________________________________________________
подтверждающего право представлять интересы умершего)
_________________________________________________________________,
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,
взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть),
отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия
умершего _________________________________________________________
(место смерти и дата)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа
в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу по поводу
__________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
качества диагностики и лечения.

"__" ____________ 200_ г. ________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О. дата)
"__" ____________ 200_ г. ________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
ЛПУ, дата)
Приложение N 2

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент
(законный представитель) _________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Врач _____________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

На основании статьи 33 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, __________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
пациент __________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________,
пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского
вмешательства ____________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения
лечения), а именно: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в
случае развития негативных последствий вследствие моего решения.

Пациент (законный представитель) _________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Лечащий врач _____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)

Приложение N 4
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО

В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции)
без согласия больного в его интересах.
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача _______________________________________
(фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ _______
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
__________________________________________________________________
Ознакомлен: законный представитель больного ______________________
(подпись, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)
Приложение N 5

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови.
Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,
характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в
случае развития которых я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания
при отказе от операции переливания крови, ее компонентов и
кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня
вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения _____________________
__________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О. дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России
от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подпись, Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения __________________
(подпись пациента,
__________________________________________________________________
Ф.И.О. дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

Приложение N 6-А

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции
(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
__________________________________________________________________
представлять интересы пациента, дата)
__________________________________________________________________
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов (стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
3. Лучевые методы диагностики с использованием рентген-контрастных веществ.
4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
5. Все виды электрокоагуляций.
6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной лечебно-диагностической биопсией.
8. Плановая электроимпульсная терапия.
9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
10. Операционная и пункционная биопсия.
11. Плазмаферез.
12. Гипербарическая оксигенация.

__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА

Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в _________________________________ отделении,
(наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего
заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке
имплантата.
Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата
бесплатно в рамках Программы государственных гарантий по
обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ____________
__________________________________________________________________
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на
добровольной основе за счет личных средств.
У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.

Пациент __________________________________________________________
(Ф.И.О. паспортные данные, дата, подпись пациента, его
__________________________________________________________________
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач _____________________________________________________________
(Ф.И.О. дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ______________________________________________________
(Ф.И.О. дата, подпись заведующего отделением)

Приложение N 8
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного
лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными
изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех
или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего изменения тактики лечения, а также применением
лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут
быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим
лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и
лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на
вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима
могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата __________________

  • Нравится
  • Не нравится
morozalex 20 нояб. 2009

Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 17 мая 2007 г. N 335

Информированное добровольное согласие
на проведение искусственного прерывания беременности
при сроке до 12 недель

Я, нижеподписавшаяся,
_________________________________________________________________,
____________ года рождения в соответствии со статьями 32, 36 Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 настоящим подтверждаю свое
согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности,
то есть хирургической операции с разрушением и удалением плодного
яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием
(далее - операция).

1. Я проинформирована врачом о нижеследующем:
- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
- о смысле операции и обезболивания и не имею по этому поводу вопросов к медицинскому персоналу;
- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил проведения операции нет 100-процентной гарантии предотвращения возможных осложнений при проведении самой операции и в послеоперационном периоде;
- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;
- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после операции в соответствии с назначением лечащего врача;
- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;
- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

2. Мне даны разъяснения о:
а) действии назначаемых мне перед проведением и во время проведения операции лекарственных препаратов и возможных осложнениях при их применении;
б) основных этапах обезболивания;
в) следующих возможных осложнениях и последствиях проведения операции:
- осложнениях непосредственно в момент проведения операции: осложнения анестезиологического пособия; травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;
- осложнениях в послеоперационном периоде: скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита; что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;
- отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах: преждевременные роды; различные осложнения родовой деятельности; кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; нервно-психические расстройства и др.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена также альтернатива проведения операции и возможность не прибегать к ней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции.

Пациент ________________________ _________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения операции, дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)