Скачать титульный лист медицинской карты образец

Образец. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН. Титульный лист карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью или же за консультацией. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия образец портфолио первоклассника скачать портфолио первоклассника скачать бесплатно портфолио первоклассника шаблоны портфолио Яркие и красочные готовые титульные листы для оформления медицинской карты Уважаемые студенты! В связи с множеством вопросов и ошибок в оформлении титульного. Титульные листы к логопедической документации, медицинским картам, тетрадям Опасности, подстерегающие детей во дворе. Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения. 1-й лист амбулаторной карты. Образец титульного листа реферата. Образцы титульных листов. Титульный лист выпускной работы бакалавра 2012. Титульный лист дипломной работы 2012. Титульный лист курсовой работы 2011. заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;

Медицинская карта - это

Бланки медицинских документов в советской поликлинике на территории города Белиц. Германия

Медицинская карта  — медицинский документ. в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация  — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое воспитательное значение, укрепляя в нём чувство ответственности .

Кроме того, медицинская карта служит основанием для ряда юридических действий. В частности, при страховании в случае временной потери здоровья застрахованного требуется выписка из карты развития ребёнка, медицинской карты или истории болезни, выданных медицинским учреждением.

Неточное заполнение или потеря медицинских карт могут привести к обоснованным претензиям пациентов. При недобросовестном отношении к должностным обязанностям в некоторых лечебных учреждениях встречается практика «потери медицинских карт» (при плохих клинических исходах — для сокрытия врачебных ошибок. ошибки в назначении (лекарств. процедур), назначений препаратов, несовместимых с уже назначенными и пр.).

Одно из средств улучшения сохранности медицинских карт — введение электронных медицинских карт. С одной стороны, в электронном документе можно отследить хронологию его изменений. С другой стороны, медицинская документация, оформленная в электронном виде, не имеет юридической силы.

Заводится на каждого состоящего на учете в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В поликлинике (амбулатории. консультации) в карту больного заносятся краткие сведения о каждом посещении (с целью лечения, профилактического осмотра и др.). Медицинская карта амбулаторного больного заполняется во всех городских и сельских учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную Минздравсоцразвития форму (учётная форма № 0,25/у-04 [1] ). Аналогичные формы утверждены для специализированных учреждений. Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Срок хранения — 5 лет. Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1334 фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 N 255, утвердившего форму N 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и Инструкцию по её заполнению.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации.

• Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств. Эти бланки прикреплены к обложке карты.
• Бланки оперативной информации содержат формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к специалистам, а также вкладыши для больного гриппом, острым респираторным заболеванием, ангиной, для записи консультации заведующего отделением, этапного эпикриза для врачебно-консультационной комиссии, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации, заполняемые по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.

Составляется в стационаре на каждого поступающего независимо от цели поступления и срока нахождения в стационаре. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и её важнейшие модификации — группа первичной медицинской документации, предназначенная для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях, данных объективных исследований, назначений и результатов лечения.

Оформление карты осуществляется в определенной последовательности на специальном унифицированном бланке (форма № 003/у), состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

• Первый раздел карты содержит паспортно-статистические данные;
• Второй — жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
• В третьем разделе (так называемый дневник) лечащий врач описывает (на вкладных листах) развитие болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения, заключения консультантов.

Данные карты позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса, составлять рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению больного и диспансерному наблюдению за ним, получать информацию, необходимую для установления инвалидности, а также выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суда. прокуратуры, медико-социальной экспертизы и др.).

Медицинская карта стационарного больного подлежит хранению в медицинском архиве в течение 25 лет.

При выписке из стационара каждый больной получает на руки выписной эпикриз или переводной эпикриз в случае перевода больного в другое отделение или лечебное учреждение.

• описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
• соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
• отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
• понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
• рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

• заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255;
• отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз. назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
• выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
• излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
• фиксировать дату каждой записи;
• каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф. И.О.).
• оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
• не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
• записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
• своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
• уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
• обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации.

Первичная медицинская карточка  — это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

медицинская карта — скорбный лист, история болезни Словарь русских синонимов. медицинская карта сущ. кол во синонимов: 2 • история болезни (3) • … Словарь синонимов

медицинская карта — см. Индивидуальная карта амбулаторного больного … Большой медицинский словарь

Карта — Карта: Колода карт: Игральные карты Карты Таро Карточная игра Коллекционная карточная игра Карта пространства (местности): Географическая карта Ландшафтная карта Морская навигационная карта Топографическая карта Спортивная карта Цифровая карта… … Википедия

Карта — I ж. Своеобразный чертёж поверхности Земли, какого либо небесного тела или звёздного неба. II ж. Каждый из составляющих игральную колоду плотных листков с изображенными на них фигурами или очками четырёх мастей. III ж. Бланк для заполнения какими … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

КАРТА — (итал. carta, лат. charta бумага). 1) четырехугольный листок бумаги, на котором изображены знаки одной из четырех карточных мастей. 2) чертеж неба, земли, моря и т. п. (географические карты). 3) список кушаньям и напиткам в гостиницах. Словарь… … Словарь иностранных слов русского языка

Карта MasterCard World банка «Авангард» — Карта «Авангард MasterCard World» премиальная банковская карта, выпускаемая банком «Авангард». Она может быть кредитной и расчетной (дебетовой), валютой счета карты могут быть рубли, доллары США и евро. Карта World это карта с кешбэком, то есть,… … Банковская энциклопедия

Карта Выбывшего Из Стационара — См. Документация медицинская Словарь бизнес терминов. Академик.ру. 2001 … Словарь бизнес-терминов

карта — I. КАРТА I ы, ж. carte f. гол. kaart, нем. Karte <лат. charta. 1. Чертеж земной поверхности. БАС 1. Чертеж какой либо области земли, моря, тверди небесной. Даль. А все росписи карты грамоты писма и бумаги и судные дела тех Соединенных уделов … Исторический словарь галлицизмов русского языка

Карта мародёров — Эта статья является частью цикла статей о волшебном мире Гарри Поттера. Содержание 1 Коммуникация 1.1 Заколдованные монеты … Википедия

Карта Мародёров — Эта статья является частью цикла статей о волшебном мире Гарри Поттера. Содержание 1 Коммуникация 1.1 Заколдованные монеты … Википедия

• Медицинская карта ребенка А 4. Медицинская карта ребёнка ф026/у – необходимый документ, который понадобится при оформлении ребенка в детское учреждение (детский сад, школу или техникум) и содержит в себе информацию от… Подробнее Купить за 113 руб
• Медицинская карта ребенка (школьника). Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего… Подробнее Купить за 69 руб
• Медицинская карта ребенка (школьника). Гриф Министерства Здравоохранения. Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего… Подробнее Купить за 63 руб

Альбом образцов форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению - страница 13

^ 19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 025/у

^ «МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО»

«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета, и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

(наименование медицинской организации)

^ ВКЛАДНОЙ ЛИСТ НА ПОДРОСТКА

К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специальных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно.

Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т.д.; некоторые сведения о родителях - болезни родителей.

В разделе "Данные медицинских обследований" предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.

В разделе «Оздоровительные мероприятия» врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.

Вкладной лист используется для составления отчета о медицинской помощи подросткам (отчет-вкладыш № 1)

(наименование медицинской организации)

Оформление титульного листа - медицинской карты - стационарного больного - Сайт для женщин

Сайт для женщин - rufut.ru

• Автор записи: Пользователь удален
• ОТВЕТ:Цель: Собрать информацию о пациенте и оформить титульный лист учебной и стационарной истории болезни.
  Показания: Для регистрации вновь поступающего пациента в стационар.
  Оснащение: Учебная история болезни, история болезни стационара.
  Возможные проблемы пациента: При невозможности сбора информации у пациента (глухонемой, в коме и так далее) собрать информацию из документации пациента, у сопровождающих и других запрашивается медицинская карта из поликлиники.
  Последовательность действий медсестры с обеспечением безопасности окружающей среды:
  1. Информируйте пациента о необходимости ведения истории болезни.
  2. Дата и время поступления (для экстренных пациентов с точностью до минуты), номер истории болезни,
  3. Фамилия Имя Отчество.
  4. Год рождения.
  5. Домашний адрес и телефон.
  6. С кем живет или адрес и телефон родственников.
  7. Профессия и место работы, рабочий телефон.
  8. Откуда и кем доставлен, телефон ЛПУ.
  9. Диагноз направившего учреждения.
  10. Куда отправлен пациент из приемного отделения.
  11. Имеет ли аллергические реакции и на что.
  12. Контакты с другими больными в быту или где-либо еще.
  На титульном листе дополнительно делают отметки:
  1. Педикулез - Pd (+) эпид №, дата регистрации и время обработки, подпись медицинской сестры, Pd (-), разновидность Pd.
  2. Гепатит - если болел, то ставится год, месяц и Д, форма перенесенного гепатита.
  3. Чесотка - (Sk), эпид №, дата регистрации и подпись медицинской сестры.
  Оценка достигнутых результатов. Собранная информация о пациенте является достоверной. Заполнены титульные листы учебной и стандартной истории болезни.

1. Нет комментариев. Ваш будет первым!

Что такое «манёвры Леопольда».

Что такое резус-конфликт? Почему важен резус крови беременной женщины?

Насколько вырастает матка при беременности?

Безопасен ли секс при беременности?

Почему у женщины случается варикозное расширение вен при беременности.

Каково мнение ACOG о «скрининге на преждевременные роды»?

Что такое тест на эстрогены слизи?

Сайт для женщин - rufut.ru © 2011 - 2016