Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ - Консультанты по грудному вскармливанию Екатеринбурга

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (скачать)

Разработана в 2009 году Союзом педиатров России, Национальной Ассоциацией Диетологов, Научным центром Здоровья Детей РАМН, НИИ Питания РАМН.

Включает следующие разделы:

1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ

3. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА

6. ПИТАНИЕ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ (МКБ-10 D50)

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА (МКБ-10 Е55.0)

8. ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ (МКБ-10 Е44–46)

9. ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТО-ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ

12. ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10 К 90.0)

13. ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10 Е-84.0)

14. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА

15. ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3)

16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

17. ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0)

18. ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ (МКБ-10 Е74.2)

Национальная программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни в российской федерации - Программа

Рациональное питание детей играет ключевую роль в обеспечении их гармоничного роста, физического и нервно-психического развития, устойчивости к воздействию инфекций и других неблагоприятных факторов внешней среды. Однако, питание российских детей первого года жизни в настоящее время во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма.

До настоящего времени современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» внедряются недостаточно и не всегда выполняются в полном объеме, лишь 50% субъектов Российской Федерации включились в Инициативу, что, в конечном счете, влияет на распространенность и длительность кормления грудью. Так, по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. – 40,3%, от 6 до 12 мес. – 36,4% (рис. 1).

Рисунок 1. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании, к числу детей, достигших возраста 1 год.

Проведенные многоцентровые исследования по выявлению особенностей вскармливания детей в основных регионах Российской Федерации, свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес.- 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. – 26,2% (табл. 1).

Распространенность искусственного вскармливания в регионах (%)

Возраст детей, мес.

При анализ данных об особенностях организации прикорма детям также выявлены отклонения в последовательности и сроках продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2).

Средние сроки введения продуктов и блюд прикорма детям первого года жизни

в Российской Федерации (месяцы)

Продукты и блюда прикорма

Средние сроки введения

Рекомендуемые сроки введения продуктов и блюд прикорма

К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питания детей кефира и цельного молока, которые в ряде случаев используются уже с 3-4 месяцев. Другой особенностью организации прикорма является относительно более позднее введение в питание мясных и рыбных пюре, творога, яичного желтка. Отмечено также более частое использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность (табл. 3).

Сравнительная частота использования продуктов и блюд прикорма промышленного

и домашнего приготовления в питании детей первого года жизни

Виды продуктов и блюд прикорма

Только промышленного производства, %

Только домашнего приготовления, %

молочная кухня 6 – 46

молочная кухня 5 – 47

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний как, анемия, гипо- и паротрофия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. Динамика распространенности алиментарно-зависимых заболеваний за 5 лет по данным статистического анализа Минздравсоцразвития РФ представлена в таблице 4.

Выявленные алиментарно-зависимые заболевания у детей первого года жизни (%)

Национальное руководство по питанию детей раннего возраста - Вопросы прикормов и питания детей разных возрастов

ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями. Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся не-доношенными или с внутриутробной гипотрофией.

Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потреблением белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес. первые 12 мес. или первые 24 мес. ) пока точно установить не удалось.

Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями с увеличением уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции ин-сулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF-1 и таким образом, снижало риск развития ожирения.

Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни со-провождается более высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни.

Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных забо-леваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие аллерги-ческой сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толе-рантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в по-стнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она яв-ляется первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наи-более благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к нор-мальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ве-дения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование антибактериальной терапии.

Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ в 2008 г в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляет от 3 до 6 мес. — 40,8%, от 6 до 12 мес. — 39,3% (рис. 1). Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3 мес. — 26,2% (табл. 1).

При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последова-тельности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с действующими методически-ми указаниями. Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питания детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 мес.). Другой особенностью организации прикорма является относительно более позднее введение в питание творога и яичного желтка, что вероятно следует при-знать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое использование продуктов домашнего приго-товления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность (табл. 3).

Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значи-тельной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний как, анемия, гипо- и паротро-фия, рахит, пищевая аллергия и служит преморбидным фоном для возникновения и хронического тече-ния заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой систе-мы и др. Динамика распространенности алиментарно-зависимых заболеваний за 5 лет по данным статистического анализа Минздравсоцразвития РФ представлена в таблице 4. Все это свидетельствует о необходимости проведения дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания путем более активного внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания и опыта российских педиатров в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений, принятию «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», адресной помощи дополни-тельным питанием беременным и кормящим женщинам из социально незащищенных семей. Назрела необходимость оптимизации сроков и последовательности введения продуктов прикорма в зависимости от продолжительности грудного вскармливания и состояния здоровья ребенка.

Целесообразно систематизировать новые данные в области диетотерапии различных заболеваний у детей грудного возраста. В связи с этим представляется чрезвычайно важным и актуальным создание и реализация Национальной программы «Оптимизация питания детей первого года жизни в Российской Федерации», которая позволит объективно оценить сложившуюся ситуацию с питанием детей, на основании полученных данных разработать и внедрить в широкую практику здравоохранения современные рекомендации по питанию здоровых и больных детей грудного возраста.

Цель программы: Оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состоя-ния здоровья детского населения Российской Федерации.

Основные задачи программы.

1. внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания в работу родовспогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений РФ

2. разработка подходов к оптимизации питания беременных женщин и кормящих матерей, включая ис-пользование адресной помощи.

3. оптимизация сроков введения и ассортимента продуктов и блюд прикорма, совершенствование методов профилактики и диетотерапии алиментарно-зависимых заболеваний, функциональных нарушений пищеварения, пищевой аллергии, синдрома нарушенного кишечного всасывания, острых кишечных инфекций, отдельных видов наследственной патологии у детей первого года жизни

4. разработка единой программы обучения и совершенствования знаний по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-педиатров и организаторов здравоохранения

5. разработать «Правила маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» на основе Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока (1981).

6. разработка, утверждение и внедрение нормативно-методических документов по организации питания здоровых и больных детей, беременных и кормящих женщин

7. совершенствование нормативно-методических документов по статистической отчётности с использованием показателей, обеспечивающих получение наиболее полных и достоверных представлений о существующей практике организации питания детей первого года жизни

- повышение знаний врачей-педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни, беременных женщин и кормящих матерей, за счет широкого внедрения данной программы в практическое здравоохранение.

- Внесение изменений в обучающие программы медицинских ВУЗов по вопросам организации детского питания,

- увеличение распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации на 25–30%

- снижение распространенности алиментарно-зависимой патологии среди детей раннего возраста на 15%, за счет оптимизации их питания, включающего использование современных продуктов промышленного производства, обогащенных витаминно-минеральными комплексами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, длинноцепочечными жирными кислотами

- улучшение состояния здоровья детей грудного и раннего возраста за счет снижения уровня заболеваемости и предупреждения инвалидизации путем внедрения современных технологий организации рационального и лечебно-профилактического питания. До настоящего времени в России подобного рода программы не разрабатывались.

Постоянная ссылка на новость:

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1 СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ НАЦИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ДИЕТОЛОГОВ И НУТРИЦИОЛОГОВ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАМН НИИ ПИТАНИЯ РАМН «Согласовано» Председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов академик РАМН «Согласовано» Председатель Исполкома Союза педиатров Росcии академик PAМН Тутельян В.А. «18» июля 2008 г. Баранов А.А. «18» июля 2008 г. НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Утверждена на XVI Съезде педиатров России (февраль 2009 г.) Москва, 2011

2 НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РУКОВОДИТЕЛИ ПРОГРАММЫ Баранов А.А. Тутельян А.В. академик РАМН, профессор, директор Научного центра здоровья детей РАМН, Председатель Исполкома Союза педиатров России академик РАМН, профессор, директор Научно-исследовательского института питания РАМН, Председатель Национальной Ассоциации диетологов и нутрициологов КООРДИНАТОРЫ ПРОГРАММЫ 2 Чумакова О.В. Конь И.Я. Боровик Т.Э. ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ: Абольян Л.В. Булатова Е.М. Болотова Н.В. Вялкова А.А. Гмошинская М.В. Грибакин С.Г. Жданова Л.А Захарова И.Н. Захарова Н.И. Ильин А.Г. Коровина Н.А. Ладодо К.С. профессор, заместитель директора Департамента развития медицинской помощи детям и родовспоможения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации академик РАЕН, профессор, руководитель Отдела детского питания Научноисследовательского института питания РАМН профессор, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН д.м.н. руководитель Научно-практического центра по охране, поддержке и поощрению грудного вскармливания Минздравсоцразвития РФ профессор кафедры поликлинической педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, главный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета профессор, заведующая кафедрой педиатрии Оренбургской медицинской академии Росздрава д.м.н. старший научный сотрудник Отдела детского питания Научноисследовательского института питания РАМН профессор кафедры питания детей и подростков Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава профессор, заведующая кафедрой педиатрии Ивановской государственной медицинской академии Росздрава профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов д.м.н. руководитель научно-организационного отдела Научного центра здоровья детей РАМН профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава член-корреспондент РАЕН, профессор, главный научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН

3 Мазанкова Л.Н. Мальцев С.В. Мухина Ю.Г. Нетребенко О.К. Санникова Н.Е. Сорвачева Т.Н. Тимофеева А.Г. Фурцев В.И. Хавкин А.И. Яцык Г.В. профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава профессор, заведующий кафедрой педиатрии Казанской государственной медицинской академии профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета профессор кафедры госпитальной педиатрии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней Уральской медицинской академии профессор, заведующая кафедрой питания детей и подростков Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава к.м.н. Ученый секретарь Научного центра здоровья детей РАМН к.м.н. доцент кафедры детских болезней Красноярской государственной медицинской академии профессор, заведующий отделением лечебно-профилактической помощи Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития РФ академик РАЕН, профессор, д.м.н. главный научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН 3 ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ Скворцова В.А. Шилина Н.Н. д.м.н. ведущий научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН к.б.н. ведущий научный сотрудник НИИ питания РАМН

4 СОДЕРЖАНИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ. 5 1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН. 8 2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ. 11 3. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. 13 4. СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ. 18 5. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА. 20 6. ПИТАНИЕ ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ (МКБ-10 D50). 22 7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА (МКБ-10 Е55.0). 25 8. ПИТАНИЕ ПРИ ГИПОТРОФИИ. 28 9. ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ. 34 4 10. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. 39 11. ПИТАНИЕ ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ УГЛЕВОДОВ. 43 12. ПИТАНИЕ ПРИ ЦЕЛИАКИИ (МКБ-10 К 90.0). 46 13. ПИТАНИЕ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ (МКБ-10 Е-84.0). 48 14. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА. 50 15. ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ (МКБ-10: А04.4; А08.0; А08.3). 54 16. ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ. 58 17. ПИТАНИЕ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0). 63 18. ПИТАНИЕ ПРИ ГАЛАКТОЗЕМИИ (МКБ-10 Е74.2). 65 ПРИЛОЖЕНИЯ. 68

5 ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет назрела необходимость в изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни «программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями. Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности в возрасте 20 30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют метаболические нарушения (первые 6 мес, первые 12 мес или первые 24 мес?) пока точно установить не удалось. Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня «инсулиногенных» аминокислот в плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF 1), обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к уменьшению уровня IGF 1 и, таким образом, снижало риск развития ожирения. Вторая гипотеза связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамогипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни. Грудное вскармливание позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных заболеваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания. Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование антибактериальной терапии. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010 г. в Российской Федерации доля детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3 до 6 мес 39,9%, от 6 до 12 мес 41,3% (рис. 1). Проведенные в основных регионах Российской Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес 11,6%, в 2 мес в 18,5%, в 3 мес 26,2% (табл. 1). При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по Рис. 1. Доля детей, находящихся на грудном вскармливании, к числу детей, достигших возраста 1 года 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 от 3 до 6 мес от 6 до 12 мес 5

6 6 Табл. 1. Распространенность искусственного вскармливания в регионах Российской Федерации (%) (обобщенные данные) Распространенность Возраст детей, мес искусственного вскармливания 0 2,5 1 11,6 2 18,5 3 28,2 4 32,0 5 37,6 6 46,1 Табл. 2. Средние сроки введения продуктов и блюд прикорма детям первого года жизни в Российской Федерации (мес) Продукты и блюда прикорма Табл. 3. Сравнительная частота использования продуктов и блюд прикорма промышленного и домашнего приготовления в питании детей первого года жизни Виды продуктов и блюд прикорма Только промышленного производства, % Только домашнего приготовления, % Плодоовощные соки 16 66 1 47 Фруктовые пюре 9 34 6 47 Каши 19 40 11 51 Овощное пюре 13 32 6 47 Молоко Кефир Средние сроки введения Молочная кухня 6 46 Молочная кухня 5 47 Рекомендуемые сроки введения продуктов и блюд прикорма МЗ РФ, 1999 г Плодоовощные соки 4,3 3 Фруктовые пюре 4,6 3 Каши 6 5 Овощное пюре 5,5 4 Мясо 7,2 7 Молоко 7,3 4 Кефир 6,9 6 7 Творог 6,5 5 Желток яичный 6,5 6 Рыба 7,5 8 Магазин 1 34 Магазин 5 60 Творог 5 35 21 74 Мясное пюре 11 35 17 55 8 9 мес). Другой особенностью организации прикорма является относительно позднее введение в питание творога, что вероятно следует признать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усред ненные данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав, качество, безопасность и высокую пищевую ценность (табл. 3). Нарушения в организации вскармливания детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др. Все это свидетельствует о необходимости проведения дальнейшей работы по организации поддержки грудного вскармливания путем более активного внедрения Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания и опыта российских педиатров в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений, принятию «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», адресной помощи дополнительным питанием беременным и кормящим женщинам из социально незащищенных семей. Назрела необходимость оптимизации сроков и последовательности введения продуктов прикорма в зависимости от продолжительности грудного вскармливания и состояния здоровья ребенка. Целесообразно систематизировать новые данные в области диетотерапии различных заболеваний у детей груд ного возраста. В связи с этим представляется чрезвычайно важным и актуальным создание и реализация Национальной программы «Оптимизация питания детей первого года жизни в Российской Федерации», которая позволит объективно оценить сложившуюся ситуацию с питанием детей, на основании полученных данных разработать и внедрить в широкую практику здравоохранения современные рекомендации по питанию здоровых и больных детей грудного возраста. Цель программы: Оптимизация питания детей первого года жизни как один из ключевых подходов к улучшению состояния здоровья детского населения Российской Федерации. сравнению с действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни, МЗ РФ, 225, 1999» (табл. 2). Ряд отклонений в сроках введения прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питание детей кефира и цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3 4 месяцев, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с Основные задачи программы: 1. Внедрение современных организационных технологий по поощрению, поддержке и охране грудного вскармливания в работу родовспомогательных служб и детских лечебно-профилактических учреждений РФ. 2. Разработка подходов к оптимизации питания беременных женщин и кормящих матерей, включая использование адресной помощи. 3. Оптимизация сроков введения и ассортимента продуктов и блюд прикорма, совершенствование методов профилактики и диетотерапии алиментарно-зависимых

7 заболеваний, функциональных нарушений пищеварения, пищевой аллергии, синдрома нарушенного кишечного всасывания, острых кишечных инфекций, отдельных видов наследственной патологии у детей первого года жизни. 4. Разработка единой программы обучения и совершенствования знаний по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни для студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-педиатров и организаторов здравоохранения. 5. Разработка «Правил маркетинга заменителей грудного молока в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» на основе Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока (1981). 6. Разработка, утверждение и внедрение нормативнометодических документов по организации питания здоровых и больных детей, беременных и кормящих женщин. 7. Совершенствование нормативно-методических документов по статистической отчетности с использованием показателей, обеспечивающих получение наиболее полных и достоверных представлений о существующей практике организации питания детей первого года жизни. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: Повышение знаний врачей-педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов по вопросам питания здоровых и больных детей первого года жизни, беременных женщин и кормящих матерей за счет широкого внедрения данной программы в практическое здравоохранение; внесение изменений в обучающие программы медицинских ВУЗов по вопросам организации детского питания; увеличение распространенности грудного вскармливания в Российской Федерации на 25 30%; снижение распространенности алиментарно-зависимой патологии среди детей раннего возраста на 15% за счет оптимизации их питания, включающего использование современных продуктов промышленного производства, обогащенных витаминно-минеральными комплексами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, длинноцепочечными жирными кислотами; улучшение состояния здоровья детей грудного и раннего возраста за счет снижения уровня заболеваемости и предупреждения инвалидизации путем внедрения современных технологий организации рационального и лечебно-профилактического питания. До настоящего времени в России подобного рода программы не разрабатывались. 7

8 1. ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН 8 Табл. 4. Виды дефицитных состояний и возможные послед ствия для плода Дефицитные состояния Белково-энергетический дефицит Дефицит длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, нарушение соотношения -3 и -6 ПНЖК Дефицит фолиевой кислоты Дефицит витамина А Дефицит йода Нарушения развития плода Внутриутробная гипотрофия, задержка развития головного мозга Нарушение развития ткани головного мозга и сетчатки глаза. Отставание в росте, кожные нарушения, нарушения репродуктивной функции, жировая дегенерация печени, нарушение когнитивных функций Дефекты развития нервной трубки (мозговая грыжа, анэнцефалия и др.), замедленный рост энтероцитов Врожденные пороки развития Нарушение нервно-психического развития (при тяжелых формах врожденный кретинизм) Табл. 5. Влияние дефицита микроэлементов на состояние иммунной системы Микроэлемент Железо Цинк Селен Медь Влияние дефицита Снижение цитотоксической активности фагоцитов и пролиферации Т1 лимфоцитов Снижение пролиферации и функциональной активности Т лимфоцитов Снижение продукции антител, синтеза цитокинов, пролиферации лимфоцитов Снижение фагоцитарной активности, продукции антител, пролиферации Т лимфоцитов и числа В клеток Питание женщины во время беременности призвано обеспечить правильное течение, благоприятной исход беременности и поддерживать оптимальное состояние здоровья женщины, тем самым способствовать нормальному формированию, росту и развитию плода. Неправильное питание в период беременности наряду с другими причинами может привести к тяжелым последствиям выкидышу, преждевременным родам, рождению ребенка с различными внутриутробными дефектами, отставанию в физическом и нервно-психическом развитии. Дефицит отдельных макро- и микронутриентов во внутриутробном периоде влияет не только на формирование плода, но и отрицательно сказывается на дальнейшем состоянии здоровья ребенка и является фактором риска развития целого ряда заболеваний в зрелом возрасте (табл. 4). В последние годы большое внимание уделяется достаточному поступлению цинка в период беременности. В экспериментальных исследованиях при его дефиците выявлен выраженный тератогенный эффект: аномалии развития мозга, расщелина верхней челюсти, аномалии развития сердца, легких, мочеполовой системы. Дефицит цинка оказывает влияние на развитие эмбриона и плода посредством нескольких механизмов, включающих снижение клеточной пролиферации, снижение синтеза белка, увеличение активности свободно-радикальных процессов, клеточного апоптоза. Дефицит цинка у беременной женщины сопровождается снижением иммунного ответа, повышенной заболеваемостью, увеличивает частоту осложнений беременности и рецидивов хронических заболеваний. Табл. 6. Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии женщин детородного возраста и беременных во II и III триместрах * Пищевые вещества и энергетическая ценность рациона Базовая потребность женщины 18 29 лет Дополнительная потребность при беременности Всего при беременности Энергия, ккал 2200 350 2550 Белки, г в т.ч. животного происхождения, г 66 33 Жиры, г 73 12 86 Углеводы, г 318 30 348 Минеральные вещества Кальций, мг 1000 300 1300 Фосфор, мг 800 200 1000 Магний, мг 400 50 450 Железо, мг 18 15 33 Цинк, мг 12 3 15 Йод, мкг 150 70 220 Витамины С, мг 90 10 100 А, мкг ретинол, экв. 900 100 1000 Е, мг 15 2 17 D, мкг 10 2,5 12,5 В 1, мг 1,5 0,2 1,7 В 2, мг 1,8 0,2 2,0 В 6, мг 2,0 0,3 2,3 РР, мг ниацин, экв. 20 2 22 Фолат, мкг 400 200 600 В 12, мкг 3 0,5 3,5 * нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены Главным санитарным врачом СССР 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08). 30 20 96 56

9 Недостаточная обеспеченность железом беременных женщин увеличивает риск преждевременных родов. Дефицит железа отрицательно влияет на иммунный ответ и увеличивает риск инфекции; при этом снижается активность фагоцитов и нейтрофилов и уменьшается бактерицидное действие клеток-киллеров (NK). Для предупреждения развития железодефицитных состояний возможно использование соков «ФрутоНяня» «Для беременных женщин», обогащенных лактатом железа («Яблоко», «Яблокогруша», «Яблоко-морковь») (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия). Следует отметить, что помимо железа иммунный ответ определяют и другие эссенциальные микроэлементы, и их дефицит также предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний (табл. 5). Низкое поступление ДЦПНЖК класса омега-3 с пищей приводит к нарушениям развития головного мозга, сетчатки глаза плода, а после рождения ребенка к нарушению его когнитивных функций, отставанию в росте. Дефицит указанных жирных кислот в рационе беременной женщины возможно устранить при использовании препарата Мульти-табс Перинатал Омега 3. Таким образом, обеспечение беременных женщин адекватным количеством всех эссенциальных микронутриентов играет важную роль в нормальном течении беременности, предупреждении преждевременных родов и благоприятном нутритивном статусе новорожденного ребенка. Однако опасен не только дефицит, но и избыточное потребление некоторых микронутриентов, особенно витамина А, отличающегося токсичностью в больших дозах. Питание женщины во время беременности должно быть полноценным и разнообразным, полностью соответствуя физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии как самой женщины, так и растущего плода с учетом срока гестации. Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщин до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины. В первом триместре беременности, когда плод еще невелик, а женщина продолжает вести обычный образ жизни, потребности в основных пищевых веществах и Табл. 7. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для беременных женщин (г, брутто)* Продукты Количество Хлеб пшеничный 120 Хлеб ржаной 100 Мука пшеничная 15 Крупы, макаронные изделия 60 Картофель 200 Овощи 500 Фрукты свежие 300 Соки 150 Фрукты сухие 20 Сахар 60 Кондитерские изделия 20 Мясо, птица 170 Рыба 70 Молоко, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5% жирности 500 Творог 9% жирности 50 Сметана 10% жирности 15 Масло сливочное 25 Масло растительное 15 Яйцо 0,5 шт. Сыр 15 Чай 1 Кофе 3 Соль 5 Химический состав рационов Белки, г в т.ч. животные, г Жиры, г в т.ч. растительные, г 96 60 90 23 Углеводы, г 340 Энергетическая ценность, ккал 2556 * разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Депар та ментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. 15-3/691-04. 9 Табл. 8. Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин (в 100 мл готовой смеси) Химический состав «Фемилак» (Нутритек, Россия) «МDмил Мама» (HOCHDORF Nutritec AG, Швейцария) «АГУ МАМА» (витаминизированное молоко) (Вимм-Билль- Данн, Россия) «Аннамария- Прима» (Fasska, Бельгия) «Дамил МАМАм» (Кофранлэ, Франция) «Мадонна» (Валетек, Россия) «Амалтея» (CBM B.V. Голландия) Беллакт МАМА (Волковысское ОАО «Беллакт» Беларусь) Селиа Мама Лакталис Инт. Франция Белки, г 4,5 4,3 2,6 2,8 6,0 4,8 5,1 3,0 4,0 3,1 Жиры, г 3,1 2,2 3,5 2,5 1,2 1,0 0,3 3,7 2,2 1,6 Углеводы, г 11,0 10,1 4,7 11,2 10,6 16,0 4,3 1,8 10,8 Витамины + + + + + + + + + Минеральные вещества + + + + + + + + + Энергетическая ценность, ккал 90 80 53 62 79,3 68 85 63 83 70 Основа продукта Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Изолят соевого белка Козье молоко Коровье молоко Обезжи ренное коровье молоко + концентрат сывороточного белка

10 энергии существенно не меняются и соответствуют рекомендуемым физиологическим нормам для женщин детородного возраста. Во втором и третьем триместре беременности, когда плод достигает больших размеров, для его нормального развития, а также для роста плаценты, матки, грудных желез требуется дополнительное количество энергии, белка, кальция, железа, витаминов (табл. 6). Для адекватной моторной активности кишечника необходимо дополнительное поступление пищевых волокон. Указанные количества пищевых веществ и энергии в основном обеспечиваются соответствующим набором продуктов (табл. 7). Учитывая высокую потребность беременных женщин в витаминах и тот факт, что их содержание в натуральных продуктах недостаточно, особенно в зимне-весенний период, цесообразно назначать витаминно-минеральные комплексы, предназначенные для беременных женщин или специализированные обогащенные продукты. С этой целью могут использоваться «Витрум пренатал/ форте», «Мадонна» в гранулах, «Матерна», «Мульти-табс Перинатал», «Мульти-табс Перинатал Омега 3», «Компливит Мама», «Прегнавит», «Теравит», «Элевит Пронаталь» и др. Подбор осуществляется индивидуально. При выборе поливитаминного препарата следует обращать внимание на содержание отдельных составляющих и их концентраций. Так, некоторые препараты не содержат йода, а концентрация железа может отличаться в 4 раза. При повышенном содержании витамина А (от 300 до 500% суточной нормы) продолжительность курса должна быть ограничена. В питании беременных следует также использовать специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществам. Умеренный уровень поступ ления витаминов и минеральных веществ (30% суточ ной потребности) позволяет использовать такие продукты на протяжении всего периода беременности и лактации. Особенно нуждаются в назначении продуктов данной группы беременные женщины с недостаточным и нерациональным питанием, страдающие хроническими заболеваниями, анемией, а также при наличии тяжелых гестозов, многоплодной беременности (табл. 8). 10

11 2. ПИТАНИЕ КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ В период кормления грудью питание женщины необходимо организовывать с учетом поддержания ее здоровья, обеспечения достаточной и продолжительной лактации при оптимальном составе грудного молока. Питание кормящей матери должно удовлетворять ее физиологические потребности в пищевых веществах и энергии, а также возрастные потребности ребенка первых месяцев жизни. В табл. 9 представлены рекомендуемые нормы потребности в энергии, белках, жирах, углеводах, минеральных веществах и витаминах в различные периоды лактации. Табл. 9. Нормы физиологической потребности в основных пищевых веществах и энергии для кормящих матерей * Энергия и пищевые вещества Базовая потребность женщины в возрасте 18 29 лет Дополнительно в первые 6 мес лактации Дополнительно после 6 мес лактации Энергия, ккал 2200 500 450 Белки в т.ч. животного происхождения, г 66 33 Жиры, г 73 15 15 Углеводы, г 318 40 30 Минеральные вещества Кальций, мг 1000 400 400 Фосфор, мг 800 200 200 Магний, мг 400 50 50 Железо, мг 18 0 0 Цинк, мг 12 3 3 Йод, мкг 150 140 140 Витамины С, мг 90 30 30 А, мкг ретинол, экв. 900 400 400 Е, мг 15 4 4 D, мкг 10 2,5 2,5 В 1, мг 1,5 0,3 0,3 В 2, мг 1,8 0,3 0,3 РР, мг ниацин, экв. 20 3 3 Фолат, мкг 400 100 100 В 12, мкг 3 0,5 0,5 * нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08) 40 26 30 20 11 Табл. 10. Рекомендуемый среднесуточный набор продуктов питания для кормящих женщин (г, брутто)* Продукты Количество Хлеб пшеничный 150 Хлеб ржаной 100 Мука пшеничная 20 Крупы, макаронные изделия 70 Картофель 200 Овощи 500 Фрукты 300 Соки 150 Фрукты сухие 20 Сахар 60 Кондитерские изделия 20 Мясо, птица 170 Рыба 70 Молоко, кефир и другие кисломолочные продукты 600 2,5% жирности Продукты Количество Творог 9% жирности 50 Сметана 10% жирности 15 Масло сливочное 25 Масло растительное 15 Яйцо, шт. 1/2 Сыр 15 Чай 1 Кофе 3 Соль 8 Химический состав рационов Белки в т.ч. животного происхождения, г Жиры в т.ч. растительного происхождения, г 104 60 93 25 Углеводы, г 370 Энергетическая ценность, ккал 2735 * разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. 15-3/691-04.