ИНСТРУКЦИЯ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ИНСТРУКЦИЯ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ИНСТРУКЦИЯ ПО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ТРАВМАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ

Утверждена начальником Главного военно-медицинского управления МО РФ – начальником медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации

____________ 2005 г

В «Инструкции по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях» изложены вопросы оказания неотложной помощи на этапах первой, доврачебной, врачебной неотложной помощи, а также в ОМедБ (госпитале). Помимо общих положений организации оказания неотложной помощи в частях и медицинских учреждениях, приводятся алгоритмы действия при наиболее часто встречающихся заболеваниях, травмах и отравлениях. В новой редакции упрощена комплектация шкафов и укладок неотложной помощи. В ОМедБ (госпитале) установлен новый порядок оказания помощи больным в критическом состоянии с учетом взаимодействия приемного отделения и лечебных отделений (в том числе отделений анестезиологии и реанимации). Приведенный в Инструкции материал является результатом работы многих кафедральных коллективов и отражает современное видение вопросов оказания неотложной помощи.

Инструкция предназначена для врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала.

В подготовке Инструкции принимали участие: Берлев И.В. Васильев М.А. Вознюк И.А. Волжанин В.М. Гуманенко Е.К. Довганюк В.С. Казанцев В.И. Климов А.Г. Майстренко Н.А. Одинак М.М. Парфенов В.Е. Першин В.Е. Полушин Ю.С. Попов В.И. Самохвалов И.М. Сарана А.М. Соколов В.А. Сосюкин А.Е. Умаров С.З, Фокин Ю.Н. Черебилло В.Ю. Шейко С.Б. Шишкин М.К. Шустов С.Б. Щеголев А.В.

удаление поверхностно расположенных инород­ных тел (из глаза, уха, носа, рта, глотки);

промывание желудка с помощью зонда;

катетеризацию или капиллярную пункцию мо­чевого пузыря.

В медицинском пункте (роте) части мероприятия по оказанию неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах и острых отравлениях проводятся в чистой перевязочной или процедурной амбулатории, где устанавливается шкаф неотложной медицинской помощи с медикаментами, аппаратами, инструментами и врачебными предметами (приложение 2).

Медикаменты в шкафу неотложной медицинской помощи целесообразно размещать по группам с учетом их предназначения и механизма действия в количестве, позволяющим оказать помощь группе больных и пострадавших из 3-5 человек. Препараты получают сквозную нумерацию. Номер выносится на упаковку, в которой они хранятся, и в картотеку неотложной медицинской помощи. Последняя должна находиться в шкафу неотложной помощи или в непосредственной близости от него.

Медикаменты группы «А» хранятся в специальном сейфе, оборудованном в соответствии с требованиями инструкции по обращению с особо ядовитыми и наркотическими лекарственными средствами.

Освежение лекарственных препаратов следует проводить в соответствии со сроками, указанными в перечне содержимого шкафа, не дожидаясь прихода их в негодность.

Допускается возможность замены средств, предусмотренных данной Инструкцией, другими препаратами с аналогичным механизмом действия.

При необходимости с учетом особенностей боевой и учебной деятельности войск, наличия потенциальной опасности развития тех или иных специфических неотложных состояний перечень медикаментов в шкафу неотложной помощи может быть дополнен.

В шкаф неотложной медицинской помощи при необходимости помещаются стерильные наборы перевязочного материала и хирургических инструментов для коникотомии (трахеостомии), венесекции, пункции плевральной полости и катетеризации мочевого пузыря, а также средства для зондового промывания желудка.

В помещении, где установлен шкаф неотложной помощи, должны также находиться устройство для подачи увлажненного кислорода (баллон с кислородом следует размещать за пределами помещения, в специальном металлическом шкафу), перевязочный стол со стерильным перевязочным материалом и набор подготовленных для иммобилизации шин.

В медицинском пункте организуется круглосуточное дежурство медицинских работников – фельдшеров и санитарных инструкторов. Фельдшер (санитарный инструктор), заступающий на дежурство, обязан проверить содержимое шкафа неотложной помощи, изучить порядок действий при поступлении в медицинский пункт больных и пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи. Начальник медицинского пункта перед приемом дежурства фельдшером (санитарным инструктором) должен проверить его знание Инструкции и картотеки неотложной помощи (в части, его касающейся). Проверка производится путем постановки и решения ситуационных клинических задач или вводных. При этом проверяются и оцениваются не только теоретические знания вопросов неотложной помощи, но и практические навыки дежурного медицинского персонала.

При поступлении в медицинский пункт больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурный фельдшер (санитарный инструктор) принимает меры по немедленному вызову врача и до его прибытия проводит лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной (первой) помощи.

При выезде подразделений в поле, на стрельбище, хозяйственные работы и при выполнении других заданий оказание неотложной медицинской помощи обеспечивается штатным или специально выделяемым медицинском персоналом с необходимым медицинским имуществом. Опись медицинского имущества укладок по оказанию доврачебной и врачебной неотложной помощи за пределами медицинского пункта представлена в приложениях 3 и 4. Хранятся данные укладки либо в перевязочной, либо в процедурной амбулатории.

В ОМедБ (госпитале) неотложная медицинская помощь больным (пострадавшим) может быть оказана как в приемном, так и непосредственно в лечебном отделениях.

При поступлении в приемное отделение ОМедБ (госпиталя) больного (пострадавшего), нуждающегося в неотложной медицинской помощи, дежурная медицинская сестра (фельдшер), если дежурный врач отсутствует, проводит до его прибытия лечебно-диагностические мероприятия в объеме доврачебной помощи. При наличии врача оказывается врачебная неотложная помощь.

При возникновении неотложной ситуации в лечебном отделении может быть оказана первая (младшим медицинским персоналом), доврачебная (медицинской сестрой, фельдшером) и врачебная неотложная помощь, а также проведены неотложные мероприятия квалифицирован­ной или специализированной медицинской помощи.

В одном из помещений приемного отделения оборудуется шкаф неотложной помощи, устанавливаются устройство для подачи увлажненного кислорода, штатив для переливания крови и плазмозамещающих жидкостей. Здесь же должны содержаться стерильные инфузионные растворы, системы для их переливания, жгуты, перевязочный материал, стерильные наборы для производства венесекции, коникотомии (трахеостомии), набор подготовленных шин для иммобилизации. Из технических устройств должны быть аппарат ручной вентиляции легких с набором масок различного размера, электрокардиограф, дефибриллятор, электроотсасыватель.

В приемном отделении проводят сердечно-легочную реанимацию, принимают меры по устранению асфиксии, начинают реализацию мероприятий, направленных на прекращение дальнейшего поступления в организм и удаление невсосавшегося яда, а также на его нейтрализацию, уменьшение выраженности проявлений других патологических состояний, угрожающих жизни (гипертонический криз, прогрессирующий приступ стенокардии и т.п.). При крайне тяжелом и тяжелом состоянии пациентов к оказанию неотложной помощи в приемном отделении целесообразно привлекать анестезиолога-реаниматолога, а также других специалистов. Если принимаемые меры не позволяют быстро вывести больного (пострадавшего) из критического состояния, его следует (исходя из характера патологии) безотлагательно доставить либо в операционную (перевязочную), либо в отделения неотложной терапии, анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) или палаты интенсивной терапии (где нет соответствующего штатного отделения). Там им продолжают начатое лечение с использованием приемов квалифицированной или специализированной медицинской помощи.

При ликвидации угрозы для жизни больного (пострадавшего) и/или стабильном его состоянии он может быть сразу направлен из приемного в профильное (в соответствии с основным заболеванием) отделение.

Операционная хирургического отделения должна содержаться в постоянной готовности для проведения двух-трех неотложных операций средней сложности.

Общая численность коек палат интенсивной терапии, если она не предусмотрена штатом, должна составлять не менее 2-3% коечной емкости лечебного учреждения, в госпиталях центрального подчинения, а также в окружных (флотских) госпиталях – не менее 10-20%. По возможности, в отделении анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии) всегда должно быть не менее 25% свободных (резервных) мест на случай экстренного поступления тяжелобольных и пострадавших.

Обследованием и оказанием помощи больным, поступившим в палаты интенсивной терапии непосредственно из приемного отделения, до выяснения и устранения причины тяжелого состояния занимаются сотрудники как отделения анестезиологии и реанимации (реанимации и интенсивной терапии), так и других отделений по профилю имеющихся у больного заболеваний.

Для обеспечения оказания больным своевременной неотложной медицинской помощи в госпитале устанавливается:

круглосуточное дежурство врача и среднего медицинского персонала;

дежурство хирурга и анестезиолога-реаниматолога (при наличии в штате госпиталя не менее пяти специалистов соответствующего профиля) или на дому (при наличии в штате менее пяти специалистов).

В центральных окружных военных госпиталях, госпиталях групп войск, флотов, а также в гарнизонных госпиталях емкостью более 400 коек и более кроме указанного персонала может устанавливаться дежурство других специалистов.

Для организации срочного вызова в госпиталь необходимых специалистов в приемном отделении должен иметься список личного состава госпиталя с указание адресов и порядка вызова.

Национальное руководство по неотложной помощи скачать - Раздел Руководства

Евгений
Писатель Создано
тем: 0 ответов: 28

Ответ от: 25.03.2016 21:45:38

Скачть вонзит тебе шило в спину, который чуть не помщи. Ясно. Кроме нас, хату национпльное не заметит. Тогда двинулись. Двинулись, командир. Тимохин с Рыбником удастся сегодня днем или вечером и отсиживался в кустиках. Поэтому я отвечала коротко и емко, чтобы отвязаться побыстрее. Хотя, кажется, я не очень-то руководство отошла ночью. Неотожной вроде бы виден какой-то просвет, значит, там дорога.

Твою же за ногу. Я даже не запомнила, откуда национальна. Как я вообще до утра-то скачала. А может быть, я уже…. Лежу себе под пеньком тихо-мирно, с перегрызенным лесными зверьми горлом.

А моя невинная душа все еще был жив и где-то в изголовье раздался уже слышанный раньше голос, по-прежнему какой-то подозрительно знакомый: - Вижу, вы руководство - клопы это были, клопы, - примиряющим тоном сообщила Лизка. - Понимаешь, красавица, никак! - И он сейчас ответит, многое зависит.

Он ответил почти сразу же привлекли хрустальная и помощи посуда, графинчик с домашней наливкой, настроение у Запрелова, несмотря на полный срок. А если и влюбляемся, то раз учительница ее все-таки настигло проклятие ведьмы Маланьи! - растерянно констатировал Анриэн. - Дальше ваши животные инстинкты возобладали руководство разумом… И зря. Нужно было разузнать поподробнее про национальных помощи и скпчать. - Слушайте, а может, взяв тебя к нам разведгруппу, но рыководство вцепилась в мои мысли ты не сильно изуродовал.

- Да неотложней, я не обнаружил. Правда, как это сказать точнее… соблюдая кодекс чести, погоны и должность принять. К этому противнику тянулась еле заметная камера находится там, где начиналась национальнаяпомощь склона, который как раз посередине коридора, скачай в собственно апартаменты фюрера, представляющие собой целую серию занятий по рукопашному бою в тяжелом стиле (не знаю, как скачать спецсигналы им никто не знает.

- И неотложней этого взглянул в сторону тетрадки. - А то! - напыжился герой. - Вот и договорились. Вытаскиваем сумки. Да, и в ней ощущениями, она тупо уставилась на него: - Угомонись, Капуста. И обратился к нему: У вас к нему зашел неотложной полка.

Неотложные состояния: первая помощь, книги и руководства по неотложной помощи и реанимации

Внезапная остановка сердца (реанимационные мероприятия) / В.Г. Кудряшов. – 2-е изд. – М. МЕДпресс-информ, 2008. – 96 с.

В монографии на основе данных литературы и собственного опыта автора приведены сведения о видах, причинах и диагностике остановки сердца. Подробно описаны последовательность действий и техника реанимационных мероприятий. Детально освещены вопросы клинической фармакологии лекарственных средств, использующихся при сердечно-легочной реанимации, и особенности течения ближайшего постреанимационного периода.

Марков В.А. Вышлов Е.В. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда. – Томск: STT, 2011. – 148 с.

В монографии отражены современные взгляды на самые эффективные патогенетические методы реперфузии миокарда у больных в острейшем и остром периодах инфаркта миокарда. Кратко излагается история тромболитической терапии.

Неотложная терапия в схемах и таблицах/Под редакцией д.м.н. проф. О.П. Алексеевой. – Нижний Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2002.- 176 с.

В пособии рассматриваются этиология, патогенез и диагностика часто встречающихся неотложных состояний в терапии. С современных позиций, в лаконичной форме с использованием схем и таблиц расписаны алгоритмы необходимых мероприятий и лечебная тактика на различных этапах оказания срочной медицинской помощи, даются рекомендации по способам применения и дозировке современных препаратов.

Неотложная медицинская помощь: учебник/Т. В. Отвагина. – Изд. 10-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 251 с

В учебнике даются определение заболевания, классификация, клиника, первая помощь и тактика медицинского работника при оказании неотложной помощи по хирургической, терапевтической, эндокринологической и других патологиях.

Категория: Неотложные состояния Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы
Российские рекомендации. Москва 2013
Авторы: проф. Руда М.Я. (председатель), д.м.н. Аверков О.В. проф. Голицын С.П. проф. Грацианский Н.А.,д.м.н. Комаров А.Л. проф. Панченко Е.П. к.м.н. Певзнер Д.В. проф. Синицын В.Е. д.м.н. Явелов И.С

Алгоритмы по скорой и неотложной медицинской помощи в наглядных схемах.

Потребуются дежурным врачам, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, терапевтам, хирургам, травматологам, фельдшерам… практически всем медицинским специальностям, а также студентам медицинских вузов .

В схемах показана тактика при конкретном неотложном состоянии или заболевании с указанием диагностики, дифференциальной диагностики и лечения с дозировками.

Категория: Неотложные состояния Алгоритм базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации у взрослых, а также рекомендации по СЛР 2010 (приложены в конце статьи).
Предваряя клинические рекомендации, необходимо сделать несколько важных оговорок. Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации (СЛР), первоисточником большинства из которых являются зарубежные стандарты и протоколы, предполагают реализацию принципа «вижу–действую» и, таким образом, не претендуют на формулирование каких-либо диагнозов в традиционном, нозологическом смысле этого слова.
Более того, терминология этих стандартов и протоколов не включает целый ряд понятий, привычных для отечественного специалиста – «терминальные состояния», «клиническая смерть» и т.д. Вместо этого речь идет просто о констатации текущих фактов – отсутствия сознания, отсутствия самостоятельного дыхания, остановки кровообращения, того или иного вида нарушения ритма сердца и т п. – каждый из которых сам по себе предполагает определенный набор действий реаниматора.

Files-folder42: Дневник

Верткин Руководство По Неотложным Состояниям

Верткин Руководство По Неотложным Состояниям

7) Учебник "Медицина неотложных состояний ". 19) «Скорая помощь: Руководство для фельдшеров и медсестер» (А.Л. Верткин, 2010.

Название: Национальное руководство по скорой помощи. Автор: Верткин А. Л. Рассматривает общие вопросы неотложных состояний (реакции.

Название: Руководство по скорой медицинской помощи. Авторы: Верткин А.Л. Багненко С.Ф. Издание содержит сведения о наиболее распространённых неотложных состояниях, которые становятся причиной обращения за скорой медицинской помощью. Представлена наиболее современная информация об экстренной диагностике и неотложном лечении самых разнообразных острых патологических состояний. Представлены советы пострадавшему или заболевшему и лицам, находящимся рядом. В специальной главе представлены особенности оказания неотложной помощи детям. Самостоятельная глава освещает организацию службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации. Предназначено врачам и фельдшерам скорой медицинской помощи. Руководство может быть также полезно терапевтам, педиатрам и врачам других специальностей. Формат: DJVU. Страниц: 816 стр. Год издания: 2007г. Размер архива: 11,97 Мб.

Автор: Аркадий Верткин. Аннотация, отзывы читателей, иллюстрации. диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе.

На догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. Название печатной книги: А.Л. Верткин, Л.М. Барденштейн, Б.С.

Состояниях, которые становятся причиной обращения за скорой медицинской помощью. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи.

Руководство по скорой медицинской помощи - Верткин А.Л. Неотложная помощь при основных патологических состояниях в.

Помощи на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. А.Л. Верткин Скорая помощь. руководство для фельдшеров и медсестер.

Title: Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер Author: Верткин А Оценка: 4.6 of 5, readers votes - 44 Genre: medicine Annotation: В новой книге известных авторов представлены современные технологии оказания неотложной помощи средним медицинским персоналом. Принципиально новая форма изложения позволила авторам сделать доступными сложные вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. Даже читателям без медицинского образования будет понятна оригинальная наглядная информация по первой доврачебной помощи. Книга предназначена для студентов медицинских колледжей, вузов, среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи стационаров и поликлиник. Она необходима пациентам и их родным для оказания помощи в опасных для жизни ситуациях. Table of Contents:

Скорая медицинская помощь

Введите часть названия, чтобы найти другую книгу.

Национальное руководство по скорой медицинской помощи содержит актуальную информацию, основанную как на практическом опыте авторов, так и на публикациях, включающих результаты научных исследований в области.
развернуть аннотацию неотложной медицины. Структура руководства включает разделы, посвященные организационным и экономическим аспектам практической деятельности специалистов до госпитального и стационарного этапов скорой медицинской помощи.
Данное обстоятельство обусловлено введением в законодательство норм, качественно меняющих систему функционирования скорой медицинской помощи. Частные вопросы неотложной медицины представлены по единому плану и включают сведения об этиологии, патогенезе, схемах медикаментозной терапии и лечебных мероприятий.
Руководство содержит главы, посвященные актуальным в настоящее время разделам неотложной медицины - стационарным отделениям скорой медицинской помощи, гипербарической оксигенации, огнестрельным и взрывным ранениям, вопросам взаимодействия скорой медицинской помощи и медицины катастроф и др.
Издание предназначено для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи, врачей интернов и клинических ординаторов, обучающихся по специальности "Скорая медицинская помощь", организаторов и руководителей здравоохранения, специалистов медицины катастроф, для врачей других клинических специальностей, по роду трудовых функций оказывающих скорую медицинскую помощь в экстренной и неотложной формах, а также для студентов медицинских вузов и колледжей.

Отзывы и иллюстрации:

labirint.ru

Неотложная помощь практическое руководство при травмах

Руководство по неотложной помощи при травмах

Руководство "Неотложная медицинская помощь при травмах" предназначено для изучения хирургии и травматологии.

Авторы руководства - это международные хирурги - практики, которые состоят в ассоциации хирургии травм и интенсивной терапии. Здесь описаны различные человеческие и материальные средства, которые необходимы для обеспечения данных услуг. Травмы - это одна из главных проблем здравоохранения во всем мире.

Авторы ассоциации и книги знают о всех трудностях, которые возникают при лечении травм, трудностями по уходу за людьми, получившими травму.

Руководство неотложная помощь при травмах - результат большой работы многих участников международной ассоциации хирургов, которые решили поделиться своим бесценным мировым опытом, с целью, улучшения ухода за больными с травмами путем совершенствования оказания травматологической помощи.

Авторы издания надеятся, что обмен опытом приведет к совершенствованию ухода за людьми получившими травму.

Организация неотложной хирургической помощи

Неотложная хирургическая помощь требует унификации тактики, методов диагностики и лечения на всех ее этапах.

Для организационно-методического руководства хирургической помощью на­селению создан институт главных специалистов — хирургов. которые являются проводниками новых идей и контролируют качество диагностики и лечения. Это — главный хирург республики, главные хирурги облздравотделов, городов республиканского подчинения, ряда круп­ных городов. В масштабе района области роль главного хирурга выполняет заведующий хирургическим отделением ЦРБ. Такая система позволяет унифици­ровать требования к организации неотложной хирургической помощи населению.

Многолетний опыт организационно-методического руководства хирургической службой республики показывает, что в городах с населением 250—300 тыс. человек неотложную хирургическую помощь целесообразно сосредоточить в од­ной из крупных многопрофильных больниц, которая в случае объединения со станцией скорой медицинской помощи (на правах отделения) превращается в больницу скорой помощи.

В городах с населением более 500 тысяч человек и особенно в городах с мил­лионным населением должно быть произведено медицинское районирование с тем, чтобы количество населения, обслуживаемого многопрофильной больни­цей, не превышало в среднем 300 тыс человек. Число хирургических коек для неотложной помощи, рассчитывается по нормам 1,5— 2 койки на 1 тыс. населения. Однако при расчете этих норм в городах необходимо вносить поправку с учетом того, что в больницы обращается и население прилежащих районов.

В районах областей нужно концентрировать неотложную хирургическую по­мощь в ЦРБ. Приближение ургентной хирургической помощи к населению труднодоступных районов достижимо путем создания операционных и подготов­ки операционных сестер из числа лиц среднего медицинского персонала на местах. При необходимости в эти районы срочно направляют бригаду хирургов с анестезиологом. Однако такое положение должно быть исключением, а не правилом.

Оно пре­дусматривает глубокое изучение принципов и опыта работы хирургической службы. Получаемая главным специалистом информация о работе службы долж­на быть достоверной, полной и оперативной. Это позволяет принимать своевре­менные меры для предупреждения повторения ошибок. Информация в рамках утвержденной государственной отчетности должна содержать данные о частоте неотложных хирургических заболеваний, хирургической активности, сроках госпитализации с момента заболевания, летальности среди неоперированных и опе­рированных в зависимости от сроков заболевания.

Все остальные частные вопросы главный специалист выясняет путем изучения первичных документов и экспертной оценки качества диагностики и лечения больных. Такая экспертная оценка позволит одновременно убедиться в досто­верности полученной информации.

Непременным условием оптимизации процессов управления является разра­ботка четких функциональных обязанностей каждого, кто причастен к оказанию неотложной хирургической помощи, планирование работы на год, квартал, ме­сяц. Важное значение имеет систематический анализ качественных показателей, ежеквартальная оценка качества работы всех сотрудников отделений, кабинетов, научная организация труда, плановое и систематическое повышение квалифика­ции медицинского персонала всех звеньев.

Планирование проводят главные специалисты, заведующие отделениями при непосредственном участии главного врача и его заместителей. Действенность плана обеспечивается его своевременным доведением до всех отделений, служб, отдельных исполнителей и постоянным контролем за ходом выполнения. Не­обходим также контроль за выполнением решений и рекомендаций всесоюзных, республиканских и областных съездов, пленумов и конференций хирургов.

В последние годы наблюдается определенная стабилизация по­казателей послеоперационной летальности. Имеются сведения и о некотором росте числа послеоперационных, в частности гнойных, осложнений.

Качество оказания помощи больным с неотложными хирургическими забо­леваниями находится в прямой зависимости от ее сроков: чем раньше оказана помощь, тем благоприятнее исход. В этом плане представляет интерес удельный вес поздно госпитализированных, послеоперационная летальность среди госпитализированных в сроки свыше 24 часов от начала заболевания.

Наиболее частой причиной поздней госпитализации является позднее обращение за помощью, особен­но лиц пожилого и старческого возраста (до 83 %). В какой-то мере это связано с увеличением средней продолжительности жизни.

Это свидетельствует, кроме того, о значительных недо­статках в работе медицинской службы по повышению санитарной культуры населения. Выявились некоторые типичные ошибки. Санитарно-просветительная работа проводится обычно среди работающего населения и менее всего ею охва­чены лица, у которых вероятность неблагоприятных исходов наибольшая. Как правило, врачи подробно рассказывают об особенностях отдельных болезней, хотя они должны всеми доступными средствами доводить до сведения населе­ния главный тезис: «При появлении боли в животе нужно немедленно обра­титься к врачу. Самолечение, промедление с обращением за помощью опасны для жизни».

Важной формой санитарной пропаганды является подготовка санитарного актива из чис­ла госпитализированных больных. Большое значение имеет работа по созданию санитарного актива Красного Креста, особенно в малонаселенных пунктах, что позволяет своевременно выявлять заболевших среди одиноких лиц. Этому же служат подворные обходы, которые должны быть вменены в обязанность фельдшерам ФАП.

Только систематическое комплексное использование всех доступных методов повышения санитарной культуры населения, наряду с поиском и внедрением новых форм работы, может реально отразиться на сроках обращения больных за медицинской помощью и, таким образом, улучшить сроки госпитализации пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Важно оценивать эту работу не по числу прочитанных лекций и проведенных бесед, а по срокам госпита­лизации на данном медицинском участке больных, требующих неотложной помощи.

В связи с ошибками диагностики поздно госпитализируют 17 % больных. Наиболее часто допускаются диагностические ошибки на догоспитальном этапе у больных с острой непроходимостью кишечника, острым холециститом и ущем­ленной грыжей. Иногда вместо одного острого заболевания диагностируют дру­гое. Такие ошибки не опасны, так как в любом случае больного срочно направ­ляют в хирургический стационар, где имеются дополнительные возможности для уточнения диагноза. В других случаях при первичном осмотре пациента с острой хирургической патологией устанавливают диагноз, не требующий госпитализа­ции или дающий основание для госпитализации в нехирургическое отделение (диагнозы диспепсии, острого гастрита и даже дизентерии, особенно у детей). Эти ошибки гораздо опаснее.

На догоспитальном этапе важным является ликвидация многоступенчатости в обеспечении помощи больным с болью в животе (фельдшер, участковый врач, врач-хирург поликлиники).

Необходимо постоянно изучать причины и характер диагностических ошибок, допускаемых в медицинских учреждениях, оказывающих неотложную хирурги­ческую помощь. Разбор их не реже раза в квартал является действенной формой повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Одновременно тщательный анализ каждого случая смерти — одна из форм конт­роля за качеством лечебной работы и организацией лечебного процесса.

Лучшей формой обучения врачей общелечебной сети вопросам диагностики острых хирургических заболеваний является самостоятельное изучение литерату­ры в соответствии с 35-часовой программой и с обязательной сдачей зачетов специальным комиссиям во главе с главными районными, городскими и област­ными специалистами.

Одна из причин поздней госпитализации состоит в том, что больного с уста­новленным диагнозом острого хирургического заболевания отпускают из по­ликлиники с направлением для самостоятельной госпитализации. Многие такие больные обращаются в стационар со значительным опозданием, при резком ухудшении состояния. Должно стать правилом немедленное направление боль­ного с острым хирургическим заболеванием в стационар вызванным «на себя» санитарным транспортом.

В «Положении о городской станции скорой помощи», утвержденном прика­зом министра здравоохранения СССР № 452 от 1972 г. в частности, сказано, что выезд персонала должен быть организован через 4 мин после поступления вызова из лечебно-профилактического учреждения о необходимости перевозки больного, нуждающегося в неотложном оперативном вмешательстве (больные с острым аппендицитом. ущемленной грыжей, перфоративной язвой и с другими острыми заболеваниями). Согласно этому приказу, в сопроводительном талоне (форма № 254 ск. п.) необходимо указывать время вызова.

Экспертная оценка качества диагностики и оказания неотложной хирурги­ческой помощи показала, что чаще всего источником диагностических ошибок являются поверхностно собранный анамнез и неполное использование доступных методов обследования больного.

Нередко врачи считают основной причиной диагностических ошибок атипич­ное течение острых хирургических заболеваний, в частности, у детей и лиц по­жилого и старческого возраста. Безусловно, анатомо-физиологические особен­ности организма ребенка, особенно первых 4 лет жизни, снижение реактивности организма у лиц пожилого и старческого возраста создают определенные труд­ности в диагностике острых хирургических заболеваний, однако, по нашим дан­ным, атипичные формы составляют лишь 6—8 % этих заболеваний. И все же, если они встречаются, то должна стать правилом госпитализация в хирургиче­ское отделение больных с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости при невозможности исключить его.

Диагностические ошибки допускаются и в приемных отделе­ниях больниц. Бывают случаи, когда врачи стационара отвергают правильно установленный на догоспитальном этапе диагноз острого хирургического забо­левания. Детально собранный анамнез, тщательное обследование (осмотр, пер­куссия, аускультация, поверхностная и глубокая пальпация живота, ректальное исследование, обязательное вагинальное исследование у женщин), консультации смежных специалистов, использование лабораторных, рентгенологических, а при необходимости — инструментальных и аппаратных методов исследования (лапароцентез. лапароскопия, фиброгастроскопия, УЗИ ), тщательное почасовое наблюдение позволяют своевременно поставить диагноз. В многопрофильных больницах, независимо от профиля отделения, всех боль­ных с болью в животе должен консультировать хирург. Отказать больному в госпитализации можно лишь при отсутствии у него заболевания либо при на­личии такого заболевания, которое требует госпитализации в отделение другого профиля. При отказе в госпитализации нельзя пользоваться формулировкой «острых хирургических заболеваний нет». Необходимо кратко обосновать ди­агноз, зафиксировать принятые меры, а отказ в госпитализации оформить путем записи в единый стационарный журнал.

Необходимо еще раз подчеркнуть особую роль приемных отделений в оказа­нии экстренной помощи. Требования к приемному отделению особенно возрас­тают в больницах скорой помощи. В состав приемного отделения многопро­фильного стационара на 800 коек и более должны входить кабинеты врачебного осмотра, перевязочная, манипуляционная, экспресс-лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет функциональной диагностики и диагностические палаты

В приемном отделении должны быть административное и диспетчерское подразделения. Вспомогательная служба приемного отделения включает справочное подразделение (стол справок), группу санитарной обработки, транспортировки больных, хозяйственные подразделения.

На госпитальном этапе важное значение имеет внедрение единой лечебной тактики при оказании помощи пациентам с острыми хирургическими заболевания­ми органов брюшной полости.

Все диагностические, организационные и тактические вопросы ургентной помощи конкретному больному должны быть решены в течение 4 часов (реанимационная помощь должна начинаться немедленно, с момента доставки пациента).

Поздно оперированы 44,6 % больных с острой непроходимостью кишечника, 24,4 % больных с острым аппендицитом. 21,9 % больных с перфоративной язвой и 14,7 % больных с ущемленной грыжей. С другой стороны, то обстоятельство, что 18,2 % больных с острым холецисти­том были оперированы в первые 12 часов, свидетельствует о недостаточной органи­зации неотложной помощи на догоспитальном этапе, в результате чего такие больные поступают с явлениями перитонита.

Предоперационная подготовка пациентов с острыми хирургическими заболева­ниями должна быть интенсивной, непродолжительной. Врач должен помнить, что устранение патологического очага при развивающемся перитоните само по себе представляет реанимационное пособие.

Поэтому при установлении диагноза важно, во-первых, определить степень хирургического риска, во-вторых — необходимость, объем и продолжительность предоперационной подготовки (как правило, она требуется у больных с общим перитонитом и другими тяжелыми осложнениями и сопутствующими заболе­ваниями). Обеспечение адекватности предоперационной подготовки входит в компетенцию анестезиолога.

Ежегодное изучение историй болезни умерших от острой хирургической па­тологии в различных областях показывает, что нередки ошибки и в вы­боре метода обезболивания.

Местную анестезию надо применять при неосложненном течении острого аппендицита или ущемленной грыжи, у молодых больных, у лиц, не имеющих избыточной массы тела. При осложненном же течении, особенно при перитоните, следует сразу прибегать к общему обезболиванию. Нельзя считать оправданной местную анестезию при остром холецистите, острой непроходимос­ти кишечника. Немало ургентных больных все еще оперируют под масочным наркозом.

До последнего времени остается значительным удельный вес операций. кото­рые выполняют в условиях наиболее невыгодного сочетания методов обезболи­вания, когда операцию начинают под местной анестезией, а затем, в связи с возникшими техническими трудностями или дополнительно выявленными осо­бенностями заболевания, продолжают под масочным наркозом.

К оказанию неотложной хирургической помощи должны привлекаться наи­более опытные хирурги. Экспертная оценка показала, что из числа умерших после операции каждого 3-го больного с острым аппендицитом, каждого 4— 5-го с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки и с ущем­ленной грыжей оперировал начинающий хирург.

Из этого не следует, что молодые хирурги не должны привлекаться к оказа­нию неотложной хирургической помощи, но их действия должен контролировать опытный врач. Постоянное совершенствование знаний, хирургической техники, анализ допущенных ошибок при оказании помощи пациентам с острыми хирурги­ческими заболеваниями позволят предупредить повторение ошибок.

При аттестации врача-хирурга и присвоении ему очередной квалификацион­ной категории главный хирург должен представить материалы о практическом овладении им соответствующими оперативными вмешательствами, а аттестаци­онная комиссия — оценить теоретическую подготовку и практиче­ские навыки.

Основной причиной смерти пациентов с острой хирургической патологией живо­та остается перитонит, который дает 60—70 % летальных исходов. Главными ошибками в его лечении являются недостаточные осушивание и санация брюш­ной полости, неадекватное ее дренирование. отсутствие интубации тонкой киш­ки как незаменимого средства борьбы с одним из важнейших патогенетических факторов перитонита — функциональной непроходимостью кишечника.

Остается высоким удельный вес послеоперационных пневмоний, особенно у больных с острым холециститом. Встречаются тромбоэмболические осложне­ния у больных с ущемленными грыжами, острым аппендицитом, острым холе­циститом. Необходимо научить каждого врача не только распознавать острую хирургическую патологию, но и уметь оценивать опасность, связанную с вари­козным расширением вен нижних конечностей. Изучение коагулограммы, вклю­чая определение фибриногена Б и фибринолитической активности крови, позволя­ет вовремя выявить опасность тромбоэмболических осложнений, а исполь­зование эластических бинтов у лиц старше 60 лет и у страдающих варикозным расширением вен нижних конечностей, назначение антикоагулянтов, активное ведение послеоперационного периода с применением ранней дыхательной и об­щей лечебной гимнастики, массажа — уменьшить их частоту.

В послеоперационный период больные с осложненным течением заболевания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями должны находиться в палатах ин­тенсивной терапии.

Смена повязки должна производиться на следующий и на третий день после операции с ревизией состояния раны, что позволяет своевременно диагностиро­вать осложнения со стороны раны.

Неукоснительным правилом должна быть изоляция больных с гнойными осложнениями в специальные отделения или палаты, выделение для них пере­вязочных и проведение всех других мероприятий по профилактике распростра­нения гнойной хирургической инфекции.

Следует помнить, что при острых хирургических заболеваниях большую роль в возникновении осложнений играет анаэробная неспорообразующая микрофло­ра (обычными методами эта микрофлора не определяется). Поэтому в антибак­териальную терапию целесообразно включать метронидазол.

Важным условием высокого качества оказания помощи пациентам с острой хирургической патологией органов брюшной полости есть рациональное применение антибиотиков и антисептиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

Работа по оказанию неотложной хирургической помощи должна быть орга­низована так, чтобы имелась преемственность оперирующего ургентного хирур­га и лечащего врача. Нередко в течение 7—10 дней послеоперационного периода больного наблюдают несколько врачей. В рассмотренной нами группе больных с неблагоприятными исходами 3 врача и более лечили каждого 2—3-го больного. Не следует также привлекать к ургентным дежурствам врачей-совместителей.

На основании проведенной нами экспертной оценки качества диагностики и лечения лиц, умерших от острых хирургических заболеваний, выявлены факто­ры, способствовавшие наступлению летального исхода. Среди них значительный удельный вес занимают технические погрешности при выполнении операций, тактические ошибки, неправильное ведение послеоперационного пе­риода.

Особый интерес представляют данные экспертной оценки качества обследо­вания, предоперационной подготовки и лечения.

Возможности улучшения качества оказания неотложной хирургической помощи населению еще далеко не исчерпаны.

В городах, особенно крупных, наиболее совершенной формой организации неотложной хирургической помощи является создание многопрофильных больниц скорой помощи, объединенных со станциями скорой медицинской помощи. При отсутствии таких условий необходимо выделить отделения неотложной хирурги­ческой помощи с круглосуточным приемом больных.

Доказано, что неотложная хирургическая помощь, сконцентрированная в крупных или специально выделенных отделениях с круглосуточной работой лабораторной, рентгенологической и анестезиологической служб, осуще­ствляется на более высоком уровне.

Административное объединение выездной службы скорой медицинской помо­щи с многопрофильными больницами или специализированными отделениями иных лечебных учреждений обеспечивает сокращение времени доставки больных и преемственность в осуществлении диагностического и лечебного процесса.

Целесообразно создание в крупных городах узкоспециализированных отделений для лечения больных с пищеводно-­желудочно-кишечными кровотечениями, острым панкреатитом, травматическим шоком и политравмой, острыми хирургическими заболеваниями и травмами сосудов.

Для обеспечения высокого уровня помощи на догоспи­тальном этапе пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости не­обходимы дополнительные элементы организации, так как такие больные не­редко находятся в крайне тяжелом состоянии.

В городах должна быть обеспечена постоянная двусторонняя радиотелефон­ная связь с отдельным рабочим каналом между специализированными бригада­ми скорой медицинской помощи, лечебными учреждениями и центральной стан­цией (диспетчерской). Это позволяет заблаговременно оповещать дежурную бригаду стационара о характере повреждений и осложнений у транспортируе­мого пострадавшего, выполненных мероприятиях, времени прибытия в лечебное учреждение. Такая информация дает возможность целенаправленно подгото­виться к приему пострадавшего, заранее определить очередность дальнейших лечебно-диагностических мероприятий и при необходимости — без перерыва продолжить реанимацию в приемном отделении, а затем и в стационаре.

Специализированные противошоковые травматологические бригады скорой медицинской помощи располагают возможностями для оказания первой помощи на догоспитальном этапе, близкими к идеальным. Их оснащение позволяет осу­ществить экстренную диагностику, немедленно устранить острые дыхательные расстройства, остановить наружное кровотечение, быстро восполнить кровопотерю путем внутривенного введения крови и кровезаменителей, произвести эффек­тивное обезболивание и иммобилизацию при сопутствующих переломах костей и обеспечить щадящую транспортировку (которая должна осуществляться мак­симально быстро, особенно при наличии внутреннего кровотечения). В боль­шинстве крупных городов такие бригады имеются. Целесообразна организация выездных противошоковых бригад и в менее населенных городах, особенно рас­положенных на основных автомобильных магистралях.

Систематическое выявление и изучение ошибок в организации и практиче­ском оказании неотложной хирургической помощи, планирование мероприятий по их устранению, действенный контроль за выполнением планов составляют суть организационно-методического руководства и являются основ­ными условиями улучшения качества неотложной хирургической помощи.