Симбалта – инструкция по применению, показания, дозы

Лекарственная форма – капсулы кишечнорастворимые: твердые желатиновые с непрозрачной структурой; капсулы №3: крышечка синего цвета, зелеными чернилами нанесен идентификационный код «9543» и корпус белого цвета, зелеными чернилами нанесена доза – 30 mg; капсулы №1: крышечка синего цвета, белыми чернилами нанесен идентификационный код «9542» и корпус зеленовато-желтого цвета, белыми чернилами нанесена доза – 60 mg; внутри капсул – пеллеты от серовато-белого до белого цвета (по 7 или 14 шт. в блистере, в картонной пачке 1, 2 или 6 блистеров).

В 1 капсуле содержится:

• действующее вещество: дулоксетина гидрохлорид – эквивалентно содержанию 30 мг и 60 мг основания дулоксетина;
• вспомогательные компоненты: сахар гранулированный, гипромеллоза, триэтилцитрат, сахароза, гипромеллозы ацетата сукцинат, краситель белый (гипромеллоза, титана диоксид), тальк;
• оболочка: индигокармин, титана диоксид, натрия лаурилсульфат, желатин (дополнительно в оболочке капсулы 30 мг – краситель железа оксид желтый);
• чернила: белые чернила TekPrint SВ-0007Р, зеленые чернила TekPrint SВ-4028.

• депрессия;
• генерализованное тревожное расстройство;
• болевая форма диабетической периферической нейропатии;
• хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы (включая состояния при фибромиалгии, хронический болевой синдром в нижних отделах спины, остеоартроз коленного сустава).

• некомпенсированная закрытоугольная глаукома;
• неконтролируемая артериальная гипертензия;
• синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, дефицит изомальтазы или сахаразы, непереносимость фруктозы;
• патологии печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью;
• тяжелая форма хронической почечной недостаточности с клиренсом креатинина (КК) меньше 30 мл/мин;
• одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО);
• одновременный прием ципрофлоксацина, флувоксамина, эноксацина (мощные ингибиторы изофермента CYP1A2);
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью рекомендуется назначать Симбалту пациентам с манией и биполярным расстройством (включая анамнез), суицидальными мыслями и попытками в анамнезе, судорогами (включая анамнез), риском развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, внутриглазной гипертензией, повышенным риском гипонатриемии (прием диуретиков, цирроз печени, дегидратация, пожилой возраст), при нарушении функции печени, почечной недостаточности (КК 30-60 мл/мин).

В период беременности препарат показан к применению только при условии, что ожидаемая польза терапии для матери превышает потенциальную угрозу для плода.

При назначении дулоксетина врач должен предупредить женщин детородного возраста о том, что о планировании беременности или зачатии в период терапии, пациентка должна проинформировать врача.

Капсулы принимают внутрь, независимо от приема пищи, проглатывая целиком, не нарушая кишечнорастворимой оболочки.

• депрессия: начальная и поддерживающая доза – 60 мг 1 раз в сутки. Терапевтический эффект обычно наступает после 2–4 недель лечения. Клинические исследования по поводу целесообразности и безопасности применения доз в диапазоне выше 60 мг до 120 мг в сутки у пациентов, не отвечающих на начальную дозу, не подтвердили улучшения состояния больного. Для профилактики рецидива рекомендуется продолжить прием препарата в течение 8–12 недель после достижения ответа на терапию. Больным со случаями депрессии в анамнезе и положительным ответом на терапию дулоксетином, показан прием препарата в дозе 60–120 мг в сутки в течение продолжительного периода;
• генерализованное тревожное расстройство: начальная доза – 30 мг в сутки, при недостаточном ответе на терапию можно повысить до 60 мг, являющихся поддерживающей дозой для большинства пациентов. Начальная и поддерживающая доза для больных с сопутствующей депрессией – 60 мг в сутки. При хорошей переносимости терапии для достижения желаемого клинического ответа показано повышение дозы до 90 мг или 120 мг. После достижения контроля над состоянием больного лечение следует продолжить в течение 8–12 недель, чтобы не допустить рецидив болезни. Пациентам в пожилом возрасте начальную дозу 30 мг необходимо принимать в течение двух недель, прежде чем переходить на 60 мг и выше в сутки;
• болевая форма диабетической периферической нейропатии: начальная и поддерживающая доза – 60 мг 1 раз в сутки, при необходимости ее можно повысить. Терапевтический эффект следует оценивать после 8 недель регулярного приема препарата. При отсутствии достаточного ответа в начале терапии, по истечении данного периода времени улучшение состояния маловероятно. Оценивать клинический эффект врач должен регулярно, через каждые 12 недель;
• хронический болевой синдром скелетно-мышечной системы: начальная доза – 30 мг 1 раз в сутки в течение одной недели, затем больному назначают 60 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 12 недель. Целесообразность более длительного применения определяет лечащий врач индивидуально, учитывая переносимость препарата и клиническое состояние больного.

При почечной недостаточности с КК 30–80 мл/мин коррекции дозы не требуется.

Из-за риска развития синдрома отмены, прекращать терапию необходимо путем постепенного снижения дозы препарата в течение 1-2 недель.

• со стороны нервной системы: очень часто – сонливость, головная боль; часто – головокружение, тремор, парестезии, летаргия; нечасто – повышенная возбудимость, миоклонус, акатизия, дисгевзия, нарушение концентрации внимания, дискинезия, нарушение сна, синдром беспокойных ног; редко – судороги, серотониновый синдром, экстрапирамидные расстройства, психомоторное возбуждение;
• со стороны психики: часто – бессонница, ажитация, тревога, необычные сновидения, нарушение оргазма (в том числе аноргазмия), снижение или потеря либидо; нечасто – расстройства сна, дезориентация, бруксизм, апатия, суицидальные мысли; редко – мания, агрессия и враждебность, галлюцинации, суицидальное поведение;
• со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто – сухость во рту, тошнота; часто – боль в животе, рвота, диспепсия, диарея, метеоризм, запор; нечасто – отрыжка, желудочно-кишечные кровотечения, гастрит, дисфагия, гастроэнтерит; редко – запах изо рта, стоматит, гематохезия;
• со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – мышечные спазмы, костно-мышечная боль; нечасто – скованность мышц, мышечные судороги; редко – тризм;
• со стороны кожи и подкожных тканей: часто – кожная сыпь, зуд повышенное потоотделение; нечасто – контактный дерматит, ночное потоотделение, холодный пот, крапивница, учащение образования синяков, фотосенсибилизация; редко – ангионевротический отек, Синдром Стивенса-Джонсона; очень редко – контузия тканей;
• со стороны почек и мочевыводящих путей: часто – дизурия, учащение мочеиспускания; нечасто – никтурия, задержка мочи, полиурия, ослабление потока мочи, затрудненное начало мочеиспускания; редко – необычный запах мочи;
• со стороны сердца: часто – ощущение сердцебиения; нечасто – суправентрикулярная аритмия, тахикардия, фибрилляция предсердий;
• со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – боль в ротоглотке, зевота; нечасто – носовое кровотечение, ощущение стеснения в горле;
• инфекции и инвазии: нечасто – ларингит;
• сосудистые патологии: часто – повышение артериального давления (АД), гиперемия (включая «приливы»); нечасто – ортостатическая гипотензия, похолодание конечностей, обмороки, гипертензия; редко – гипертонический криз;
• со стороны иммунной системы: редко – гиперчувствительность, анафилактическая реакция;
• со стороны эндокринной системы: редко – гипотиреоз;
• со стороны органа зрения: часто – нечеткость зрения; нечасто – сухость глаз, нарушение зрения, мидриаз; редко – глаукома;
• со стороны обмена веществ и питания: часто – снижение аппетита; нечасто – гипергликемия (чаще у больных сахарным диабетом); редко – обезвоживание, гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• лабиринтные нарушения и орган слуха: часто – шум в ушах; нечасто – боль в ушах, вертиго;
• со стороны половых органов и молочной железы: часто – задержка эякуляции, нарушение эякуляции, эректильная дисфункция; нечасто – нарушение менструального цикла, боль в яичках, гинекологические кровотечения, половая дисфункция; редко – галакторея, гиперпролактинемия, симптомы менопаузы;
• со стороны печени и желчевыводящих путей: нечасто – выраженное поражение печени, гепатит; редко – желтуха, печеночная недостаточность;
• лабораторные показатели: часто – снижение веса тела; нечасто – повышение уровня концентрации аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы, значительное отклонение показателей печеночных энзимов; увеличение веса тела, повышение уровня содержания калия в крови; редко – рост концентрации холестерина в крови;
• общие расстройства: часто – повышенная утомляемость, изменение вкусовых ощущений, падения; нечасто – ощущение холода, боль в груди, жажда, нетипичные ощущения, ощущение жара, недомогание, нарушение походки, озноб.

К числу наиболее часто встречающихся побочных эффектов Симбалты относятся преходящие состояния в виде сухости во рту, тошноты, головной боли, головокружения, сонливости. Они могут возникнуть в начале терапии, но постепенно их выраженность уменьшается.

Поскольку Симбалта оказывает воздействие на центральную нервную систему, препарат следует с особой осторожностью назначать пациентам с маниакальными эпизодами и эпилептическими припадками в анамнезе.

Из-за высокого риска развития суицидальных мыслей и суицидального поведения на фоне применения препарата, требуется тщательное наблюдение со стороны медперсонала и близких родственников за больными с депрессией и другими психическими расстройствами. Следует потенцировать пациентов, как в период лечения, так и после отмены препарата, к общению, чаще интересоваться о мыслях и чувствах, которые их беспокоят.

При сердечнососудистых заболеваниях рекомендуется регулярно измерять АД.

К неспецифическим симптомам гипонатриемии относится сонливость, головокружение, тошнота, рвота, слабость, спутанность сознания, вялость, при более тяжелых формах у больного может случиться обморок, падение и судороги.

Гипонатриемия чаще возникает у пациентов пожилого возраста, предрасположенных к изменению баланса жидкости в организме.

У больных с никотиновой зависимостью уровень концентрации дулоксетина в плазме крови снижается почти на половину от нормы.

В период лечения следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и сложными механизмами.

При одновременном применении с Симбалтой:

• ингибиторы МАО: могут способствовать развитию серотонинового синдрома, поэтому не следует применять данные комбинации и в течение 14 дней после отмены ингибиторов МАО, а после прекращения лечения дулоксетином начинать прием ингибиторов МАО можно только через 5 дней;
• ингибиторы изофермента: СYР1А2 замедляют метаболизм дулоксетина и повышают его концентрацию в плазме, поэтому при сочетании следует снижать дозу препарата;
• пароксетин, флуоксетин [селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)], трициклические антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин), зверобой продырявленный, венлафаксин, трамадол, триптаны, финидин, триптофан и другие, обладающие серотонинергическим действием средства: могут приводить к развитию серотонинового синдрома;
• пароксетин и другие ингибиторы изофермента CYP2D6: снижают средний клиренс дулоксетина и повышают его концентрацию;
• антагонисты Н₂ -гистаминовых рецепторов и антациды: не оказывают существенного влияния на абсорбцию препарата;
• антикоагулянты и антитромботические средства: вызывают повышение риска кровотечений;
• средства, значительно связывающиеся с белками плазмы: могут привести к увеличению содержания свободных фракций каждого из препаратов.

С осторожностью рекомендуется применять дулоксетин в сочетании с лекарственными средствами с узким терапевтическим индексом и метаболизирующимися системой изофермента CYP2D6.

Хранить при температуре до 15–30 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 3 года.

Цены в интернет-аптеках:

Симбалта 60 мг инструкция

Наименование: Симбалта (Cymbalta)

Фармакологическое действие:
Симбалта – лекарственный препарат, обладающий антидепрессивным эффектом. Симбалта содержит дулоксетин – вещество, являющееся объединенным ингибитором обратного захвата норэпинефрина и серотонина.

Дулоксетин незначительно угнетает захват допамина, практически не обладает сродством к гистаминовым, холинергическим, допаминовым и адренергическим рецепторам. Эффективность препарата в лечении депрессии обусловлена угнетением обратного захвата норэпинефрина и серотонина, вследствие чего усиливается норадренергическая и серотонинергическая нейротрансмиссия в ЦНС.
Симбалта также обладает некоторым обезболивающим действием, что, теоретически, обусловлено снижением скорости передачи болевых импульсов в ЦНС.

После перорального приема дулоксетин неплохо абсорбируется (с временем достижения пиковых концентраций в сыворотке 6 часов). Пища увеличивает время достижения пиковых концентраций (на 4 часа по сравнению с приемом натощак), а также уменьшает уровень препарата в плазме (на 11%).
Более 90% дулоксетина в сыворотке находится в связанном состоянии.
Метаболизм дулоксетина проходит при участии CYP1 A2 и CYP2 D6, производные не обладают терапевтической активностью.
Время полувыведения активного компонента – 12 часов при среднем клиренсе около 101 л/час.
При терминальной стадии недостаточности почек уровни дулоксетина и величины экспозиции увеличиваются вдвое (в сравнении с показателями у добровольцев с нормальной работой почек).

Показания к применению:
Препарат Симбалта используют для лечения большого депрессивного расстройства и генерализованной формы тревожного расстройства.
Симбалта также используется в терапии периферической диабетической нейропатии (с выраженным болевым синдромом).

Способ применения:
Симбалта принимают перорально, вне зависимости от пищи, запивая необходимым количеством жидкости. Во время приема необходимо избегать повреждения целостности оболочки капсулы.

Дозирование препарата определяют в зависимости от тяжести и характера заболевания:
Пациентам с большим депрессивным расстройством назначают прием 1 капсулы Симбалта 60 в сутки. Некоторым пациентам может требоваться большая доза, в таком случае назначают по 1 капсуле Симбалта 60 дважды в сутки.
Максимальная доза, которую рекомендуют пациентам, - 120 мг дулоксетина в сутки. Применение доз превышающих максимальную не изучалось.

Пациентам с диабетической нейропатической периферической болью в начале терапии рекомендуется прием 1 капсулы Симбалта 60 в сутки. В некоторых случаях дозу можно увеличить до 1 капсулы Симбалта 60 дважды в сутки (под контролем врача).
Эффект препарата Симбалта развивается на протяжении 2 месяцев терапии.
Максимальная доза дулоксетина – 120 мг в сутки.

Пациентам с генерализованными тревожными расстройствами в начале терапии обычно рекомендуют прием 1 капсулы Симбалта 30 в сутки. Пациентам, у которых эффект терапии недостаточно выражен, дозу можно увеличить до 1 капсулы Симбалта 60 в сутки. Также при необходимости может быть рассмотрена возможность назначения 90 или 120 мг дулоксетина в сутки.
Эффект препарата развивается на протяжении 2-4 недель после того, как была начата терапия.

Отмену препарата Симбалта следует проводить постепенно, в течение не менее 2 недель (при резком прекращении терапии у пациентов может развиться синдром отмены).
При недостаточной функции почек слабой и средней степени тяжести изменение дозы дулоксетина не требуется.
Пациентам с терминальной стадией недостаточности почек дулоксетин не назначают.
Лицам с заболеваниями гепатобилиарной системы дулоксетин не назначают.

Побочные действия:
На фоне терапии дулоксетином у пациентов возможно появление таких нежелательных эффектов:
Нервная система: ажитация, нарушения сна, тревожность, аномальны оргазм, видения, бруксизм, нарушения ориентации, суицидальные мысли, апатия, агрессия, галлюцинации, мания. Кроме того, возможно появление тремора, парестезий, нарушений внимания и памяти, изменений вкуса, дискинезии, летаргии, судорог, серотонинового синдрома и экстрапирамидных расстройств.
Органы чувств: нарушения зрения, мидриаз, сухость глаз, глаукома, боль и звон в ушах.
Сердце и сосуды: тахикардия, фибрилляция предсердий, суправентрикулярная аритмия, сердцебиение, приливы, потеря сознания, а также ортостатическая гипотензия, лабильность артериального давления, похолодание конечностей, гипертонический криз.
Дыхательная система: носовое кровотечение, боль в горле, зевание, чувство сдавленности в горле.
Пищеварительная система: гипергликемия, анорексия, нарушения стула, рвота, диспепсические явления, боли в животе, повышенное газообразование, кровотечения желудочно-кишечной системы, отрыжка, гастрит, гастроэнтерит, запах изо рта, стоматит, кровь в каловых массах.
Печень: острые поражения печени, гепатит, повышение уровня печеночных энзимов, недостаточность печени, желтуха.
Мочевыделительная система: задержка мочи, дизурия, полиурия, никтурия, замедление тока мочи, изменение запаха мочи.
Репродуктивная система: нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция, задержка эякуляции, маточное кровотечение, галакторея, признаки менопаузы, гиперпролактинемия.
Аллергические реакции: сыпь, потливость, ангионевротический отёк, контактный дерматит, крапивница, фоточувствительность, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок.
Другие: ларингит, гипотиреоз, недостаточность антидиуретического гормона, гипонатриемия, повышенный риск образования синяков, боль в костях и мышцах, спазм и подрагивание мышц, тризм.

Также возможно развитие боли в груди, ощущения мурашек, чувства жара, жажды, слабости и нарушений походки.
У некоторых пациентов во время терапии отмечалась лабильность веса, повышение уровня холестерола и креатининфосфокиназы.
Отмена дулоксетина (в случае резкого прекращения приема) может приводить к развитию у пациентов рвоты, тошноты, боли в голове и головокружения, а также гипергидроза, раздражительности, нарушений стула, тремора и нарушений чувствительности и сна.

Противопоказания:
Симбалта не используют в терапии пациентов, которые не переносят активный или вспомогательные компоненты капсул.
Противопоказаниями к использованию препарата Симбалта также являются:
- Нестабильная гипертензия (учитывая риск гипертензивного криза).
- Нарушенная функция почек (при показателях фильтрации ниже 30 мл/мин).
- Патологии печени.
Строго противопоказано применение дулоксетина пациентам, получающим терапию необратимыми неселективными ингибиторами МАО (прием дулоксетина также запрещён на протяжении 2 недель после завершения терапии такими препаратами, терапию ингибиторами моноаминооксидазы можно начинать не раньше, чем спустя 5 дней после завершения приема дулоксетина).
Кроме того, противопоказан прием дулоксетина на фоне терапии флувоксамином, эноксацином и ципрофлоксацином (учитывая значительное влияние данных препаратов на CYP1 A2).
Симбалта не используется в педиатрии.

Необходимо с осторожностью назначать дулоксетин пациентам со склонностью к суициду (такие пациенты должны находиться под постоянным контролем, т.к. не исключены попытки суицида в начале терапии).
Кроме того, препарат Симбалта с осторожностью назначают при:
- Эпилептических приступах, биполярных расстройствах и мании (в том числе в анамнезе).
- Повышении внутриглазного давления и опасности острой узкоугольной глаукомы.
- Артериальной гипертензии, патологиях сердца и нарушениях ритма сердца.
- Повышенном риске гипонатриемии.
- Приеме препаратов, имеющих гепатотоксическое действие.
При терапии дулоксетином не следует управлять потенциально опасными видами техники.

Беременность:
Дулоксетин не исследовался у женщин в период вынашивания ребенка, в связи с этим использование препарата Симбалта при беременности не рекомендовано.
Вероятно, при приеме препарата Симбалта, также как и прочих серотонинергических средств, в период беременности у новорожденных могут развиваться симптомы синдрома отмены, включая тремор, гипотензию, повышенную нервно-рефлекторную возбудимость, нарушения дыхания, глотания и сосания. В некоторых случаях также возможно появление эпилептических приступов у новорожденных, чьи матери получили серотонинергические препараты.

В случае планирования или наступления беременности во время терапии дулоксетином следует посоветоваться с врачом.

Доза дулоксетина, попадающего в грудное молоко, составляет порядка 0,14% от принятой матерью дозы. Препарат Симбалта не рекомендуется корящим женщинам.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Препараты, метаболизирующиеся при участии CYP1 A2, не оказывают влияния на эффективность дулоксетина, однако приеме сильных ингибиторов CYP1 A2 возможно повышение уровня дулоксетина в сыворотке. Сочетанный прием дулоксетина с ингибиторами CYP1 A2 не рекомендуется.
Дулоксетин умеренно ингибирует CYP2 D6. При назначении препаратов, метаболизирующихся при участии CYP2 D6 следует соблюдать осторожность и учитывать возможность повышениях их уровней в плазме.

Необходимо с осторожностью назначать дулоксетин с седативными средствами и другими препаратами, угнетающими ЦНС, в том числе трициклическими антидепрессантами, пептидином, триптофаном и трамадолом.
С препаратами, ингибирующими МАО (в том числе с препаратами зверобоя), дулоксетин назначать строго запрещено (в том числе в период 4 недель после завершения терапии ингибиторами МАО).
Препарат Симбалта может увеличивать риск кровотечения на фоне терапии антитромботическими и антикоагулянтными средствами.

Передозировка:
Данные о интоксикации дулоксетином ограничены, есть сообщения о нескольких случаях приема дулоксетина в разовой дозе до 1400 мг (включая случаи сочетанного приема с другими препаратами) с благоприятным исходом. При передозировке препарата Симбалта у пациентов существует риск развития эпилептических припадков, рвоты, серотонинового синдрома, тахикардии и сонливости.

Специфический антидот дулоксетина неизвестен. При развитии серотонинового синдрома рекомендуется проведение специфической терапии. При передозировке следует контролировать проходимость дыхательных путей, температуру тела пациента, функцию сердца.
Сразу после того, как была принята завышенная доза дулоксетина, может быть эффективно промывание желудка. Энтеросорбенты снижают абсорбцию дулоксетина и снижают риск передозировки при приеме завышенных доз.
Проведение форсированного диуреза и гемодиализа при передозировке дулоксетина неэффективно.

Форма выпуска:
Кишечнорастворимы капсулы Симбалта в ячейковых упаковках. В пачке из картона 14 (1х14) или 28 (2х14) капсул.

Условия хранения:
Препарат Симбалта необходимо хранить в местах, к которым не имеют доступа дети.
Специфический температурный режим не требуется.
Срок годности препарата Симбалта – 3 года.

Симбалта капс

Действующие вещества
дулоксетин (в форме гидрохлорида)

капс. кишечнорастворимые 60 мг

Капсулы кишечнорастворимые твердые желатиновые, размер 1, непрозрачные, с крышечкой синего цвета с нанесенным белыми чернилами идентификационным кодом "9542" и корпусом зеленого цвета с нанесенной белыми чернилами дозировкой "60 mg"; содержимое капсул - пеллеты от белого до серовато-белого цвета.

дулоксетин (в форме гидрохлорида)

[PRING] гипромеллоза - 22.3 мг, сахароза - 36.2 мг, сахар гранулированный - 80.9 мг, тальк - 47.1 мг, гипромеллозы ацетата сукцинат - 44.6 мг, триэтилцитрат - 8.9 мг, краситель белый (титана диоксид, гипромеллоза) - 29.6 мг.

Состав оболочки капсулы: индигокармин - 0.18006 мг, титана диоксид - 0.69848 мг, натрия лаурилсульфат - 0.10763 мг, желатин - q.s. 76 мг, краситель железа оксид желтый - 0.13449 мг.
Надпечатка: белые чернила TekPrint ™ SB-0007P - следовые количества.

14 шт. - блистеры (1) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (2) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры (6) - пачки картонные.

Препарат отпускается по рецепту.

Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 30°C. Срок годности – 3 года. Не использовать по истечении срока годности.

Препарат принимают внутрь. Капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая и не раздавливая. Нельзя добавлять препарат в пищу или смешивать его с жидкостями, т.к. это может повредить кишечнорастворимую оболочку пеллет.

Рекомендуемая начальная доза дулоксетина составляет 60 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи.

У некоторых пациентов для достижения хорошего результата необходимо увеличить дозу с 60 мг 1 раз/сут до максимальной дозы 120 мг/сут в 2 приема. Систематическая оценка приема препарата в дозе свыше 120 мг не проводилась.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии (КК<30 мл/мин) начальная доза препарата составляет 30 мг 1 раз/сут.

У пациентов с нарушениями функции печени следует снизить начальную дозу препарата или уменьшить кратность приема у пациентов с циррозом.

Применение препарата рекомендуется у пациентов старше 18 лет. Клинического опыта применения препарата у пациентов в возрасте до 18 лет нет.

Следует избегать резкой отмены терапии. При прекращении лечения дулоксетином дозу следует постепенно уменьшать в течение 1-2 недель для того, чтобы снизить риск развития синдрома "отмены". Если после снижения дозы или после прекращения лечения возникают выраженные симптомы синдрома "отмены", то может быть рассмотрено продолжение приема ранее назначенной дозы. Впоследствии врач может продолжить снижение дозы, но еще более постепенно.

— болевая форма диабетической невропатии;

— генерализованное тревожное расстройство;

— хронический болевой синдром костно-мышечной системы (в т.ч. обусловленный фибромиалгией, хронический болевой синдром в
нижних отделах спины и при остеоартрозе коленного сустава).

Наиболее часто встречающимися побочными эффектами у пациентов, принимающих дулоксетин, были тошнота, головная боль, сухость во рту, сонливость и головокружение. Тем не менее, большинство этих побочных эффектов были легкими и умеренными, возникали в начале терапии, и в дальнейшем их выраженность уменьшалась.

В таблице 1 представлены побочные действия и отклонения в лабораторных показателях, отмеченные в клинических исследованиях.

увеличение массы тела, повышение концентрации АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, билирубина, КФК, патологическое отклонение показателей печеночных ферментов, повышение концентрации калия в крови

увеличение концентрации холестерина в крови

1 Случаи судорог и шума в ушах были отмечены также и после завершения лечения дулоксетином.

2 Ортостатическая гипотензия и обморок отмечались особенно в начале лечения.

3 См. раздел «Особые указания».

4 Случаи агрессии и враждебности отмечались особенно в начале лечения дулоксетином или после его завершения.

5 Случаи суицидальных мыслей или суицидального поведения отмечались во время терапии дулоксетином или в ранний период после завершения лечения.

6 Предполагаемая частота нежелательной реакции. Не наблюдались в ходе клинических исследований.

7 Также включает в себя геморрагическую диарею, кровотечения из нижних отделов ЖКТ, рвоту кровью, геморроидальные кровотечения, мелену, ректальные кровотечения, язвенные кровотечения.

8 Падения встречались чаще в пожилом возрасте (≥65 лет).

9 Включая боль в верхних и нижних отделах живота, напряжение передней брюшной стенки, дискомфорт в животе, гастроинтестинальную боль.

10 Включая внутреннюю дрожь, двигательное беспокойство, напряжение, психомоторное возбуждение.

11 Включая пробуждения среди ночи, раннее утреннее пробуждение, трудности засыпания.

12 Включая гиперсомнию, седацию.

13 Включая астению.

14 Включая увеличение систолического АД, диастолического давления, систолическую артериальную гипертензию, диастолическую гипертензию, гипертоническую болезнь, гипертонию.

15 Включая анорексию.

16 Включая мышечную ригидность.

17 Включая миалгию и боль в шее.

18 Включая гипестезию, гипестезию области лица, гипестезию области гениталий, парестезию ротовой полости, очень редко (<0.01%) ощущение удара электрическим током (при прекращении терапии).

19 Включая спутанность сознания.

20 Включая кошмары.

21 Включая отсутствие эякуляции.

22 Нет статистически значимых различий с плацебо.

Отмена дулоксетина (в особенности, одномоментная) чаще всего приводит к возникновению синдрома "отмены", включающего следующие симптомы: головокружение, сенсорные нарушения (включая парестезию), нарушения сна (включая бессонницу и яркие сновидения), слабость, сонливость, ажитацию или тревогу, тошноту и/или рвоту, тремор, головную боль, раздражительность, диарею, гипергидроз и вертиго.

В целом, при приеме селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), эти явления имеют слабую или умеренную степень выраженности и ограниченный характер. Тем не менее, у некоторых пациентов, эти явления могут быть более тяжелыми и/или длительными. По этой причине при отмене дулоксетина рекомендуется постепенное снижение дозы.

При кратковременном приеме дулоксетина (до 12 недель) у пациентов с болевой формой периферической диабетической невропатии наблюдалось незначительное увеличение глюкозы в крови натощак на фоне сохранения стабильной концентрации гликозилированного гемоглобина, как у принимавших дулоксетин, так и в группе плацебо. При длительной терапии дулоксетином (до 52-х недель) было отмечено некоторое увеличение концентрации гликозилированного гемоглобина, которое на 0.3% превосходило увеличение соответствующего показателя у пациентов, получавших другое лечение. В отношении концентрации глюкозы натощак и общего холестерина в крови у пациентов, принимавших дулоксетин, наблюдалось небольшое увеличение этих показателей по сравнению с небольшим снижением, отмеченным в контрольной группе пациентов.

Корригированная (относительно ЧСС) величина интервала QT у пациентов, принимавших дулоксетин, не отличалась от таковой в группе плацебо. Клинически значимых различий между показателями интервалов QT, PR, QRS, или QTcB в группе пациентов, принимавших дулоксетин, и в группе плацебо не было.

— повышенная чувствительность к компонентам препарата;

— одновременное применение с ингибиторами МАО;

— некомпенсированная закрытоугольная глаукома;

— детский возраст до 18 лет;

— дефицит сахаразы/изомальтазы, непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

— заболевания печени, сопровождающиеся печеночной недостаточностью;

— одновременный прием мощных ингибиторов изофермента CYP1A2 (флувоксамина, ципрофлоксацина, эноксацина);

— тяжелая ХПН (КК менее 30 мл/мин);

— неконтролируемая артериальная гипертензия;

— детский возраст до 18 лет;

С осторожностью применяют при мании и биполярном расстройстве (в т.ч. в анамнезе), судорогах (в т.ч. в анамнезе), внутриглазной гипертензии или риске развития острого приступа закрытоугольной глаукомы, суицидальных мыслях и попытках в анамнезе, повышенном риске гипонатриемии (пожилые пациенты, цирроз печени, дегидратация, прием диуретиков), нарушении функции печени и почечной недостаточности (КК 30-60 мл/мин).

Использование при беременности

Из-за недостаточного опыта применения дулоксетина при беременности, препарат следует назначать беременным только в том случае, если потенциальная польза для пациентки значительно превышает потенциальный риск для плода.

Пациентки должны быть предупреждены, что в случае наступления или планирования беременности в период лечения дулоксетином, им необходимо сообщить об этом своему лечащему врачу.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение СИОЗС во время беременности, особенно на поздних сроках, может увеличивать риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Несмотря на отсутствие исследований по изучению взаимосвязи персистирующей легочной гипертензии новорожденных и применения СИОЗС, потенциальный риск не может быть исключен, учитывая механизм действия дулоксетина (ингибирование обратного захвата серотонина).

Как и при назначении других серотонинергических препаратов, синдром "отмены" может наблюдаться у новорожденных в случае применения дулоксетина матерью на позднем сроке беременности. Синдром "отмены" включает следующие симптомы: пониженное АД, тремор, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, трудности кормления, респираторный дисстресс-синдром, судороги. Большинство симптомов наблюдалось во время родов или в первые несколько дней после родов.

Ввиду того, что дулоксетин проникает в грудное молоко (концентрация у плода составляет из расчета мг/кг массы тела приблизительно 0.14% от концентрации у матери), не рекомендуется кормление грудью во время терапии дулоксетином.

Известно о случаях передозировки при одномоментном приеме внутрь до 3000 мг дулоксетина как одного, так и в сочетании с другими препаратами. При этом один из таких случаев завершился летальным исходом. Однако спонтанные (постмаркетинговые) сообщения содержали описания летальных острых передозировок, как правило, с комбинированным приемом нескольких препаратов, в которых доза дулоксетина составляла не более 1000 мг.

Симптомы (изолированной или комбинированной передозировки): сонливость, кома, клонические судороги, серотониновый синдром, рвота и тахикардия. В доклинических исследованиях (у животных) основные признаки интоксикации, связанной с передозировкой, относились к нарушениям со стороны ЦНС и пищеварительной системы и включали такие проявления, как тремор, клонические судороги, атаксию, рвоту и снижение аппетита.

Лечение: специфический антидот не известен, однако, в случае развития серотонинового синдрома возможно коррекционное лечение ципрогептадином и применение методов нормализации температуры тела. Следует обеспечить достаточный приток свежего воздуха. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и следить за основными показателями жизнедеятельности, наряду с проведением симптоматического и поддерживающего лечения. Промывание желудка может быть показано в том случае, если прошло мало времени с момента приема препарата внутрь, либо в рамках симптоматического лечения. В целях ограничения всасывания может быть применен активированный уголь. Дулоксетин характеризуется большим объемом распределения, в связи с чем эффективность форсированного диуреза, гемоперфузии, обменной перфузии представляется сомнительной.

Взаимодействие с другими препаратами

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). Из-за риска развития серотонинового синдрома дулоксетин не следует применять в комбинации с ИМАО, и в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО. Для селективных ИМАО обратимого действия, таких как моклобемид, риск возникновения серотонинового синдрома ниже. Тем не менее, совместное применение ИМАО обратимого действия и дулоксетина не рекомендуется.

Ингибиторы изофермента CYP1A2. В связи с тем, что изофермент CYP1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременный прием дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP1A2, вероятно, приведет к повышению концентрации дулоксетина. Мощный ингибитор изофермента CYP1A2 флувоксамин (100 мг 1 раз/сут) снижал средний плазменный клиренс дулоксетина примерно на 77%. Следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP1A2 (например, некоторые хинолоновые антибиотики) и следует использовать меньшие дозы дулоксетина.

Препараты, влияющие на ЦНС. Следует проявлять осторожность при применении дулоксетина вместе с другими препаратами и средствами, влияющими на ЦНС, особенно с теми, которые имеют схожий механизм действия, включая алкоголь. Одновременное применение с другими препаратами, обладающими серотонинергическим действием (например, ИОЗСН, СИОЗС, триптаны и трамадол), может приводить к развитию серотонинового синдрома.

Серотониновый синдром. В редких случаях при совместном применении СИОЗС (например, пароксетин, флуоксетин) и серотонинергических препаратов наблюдался серотониновый синдром. Необходимо соблюдать осторожность при применении дулоксетина совместно с серотонинергическими антидепрессантами, такими как СИОЗС, трициклические антидепрессанты (кломипрамин или амитриптилин), зверобой продырявленный, венлофаксин или триптаны, трамадол, финидин и триптофан.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP1A2. Одновременное применение дулоксетина (60 мг 2 раза/сут) не оказывало значительного влияния на фармакокинетику теофиллина, метаболизирующегося изоферментом CYP1A2. Дулоксетин вряд ли оказывает клинически значимое влияние на метаболизм субстратов изофермента CYP1A2.

Препараты, метаболизирующиеся изоферментом CYP2D6. Дулоксетин является умеренным ингибитором изофермента CYP2D6. При приеме дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза/сут вместе с однократным приемом дезипрамина, субстрата изофермента CYP2D6, AUC дезипрамина повышается в 3 раза. Одновременный прием дулоксетина (40 мг 2 раза/сут) повышал равновесную концентрацию толтеродина (2 мг 2 раза/сут) на 71%, но не оказывал влияния на фармакокинетику 5- гидроксиметаболита. Таким образом, следует проявлять осторожность при использовании дулоксетина с препаратами, которые в основном метаболизируются системой изофермента CYP2D6 и имеют узкий терапевтический индекс.

Ингибиторы изофермента CYP2D6. Так как изофермент CYP2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с потенциальными ингибиторами изофермента CYP2D6 может привести к повышению концентраций дулоксетина. Пароксетин (20 мг 1 раз/сут) снижал средний клиренс дулоксетина примерно на 37%. При применении дулоксетина с ингибиторами изофермента CYP2D6 (например, СИОЗС) следует соблюдать осторожность.

Пероральные контрацептивы и другие стероидные препараты. Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что дулоксетин не индуцирует каталитическую активность изофермента CYP3A. Специфические исследования лекарственных взаимодействий in vivo не проводились.

Антикоагулянты и антитромботические препараты. В связи с потенциальным повышенным риском кровотечений, связанных с фармакодинамическим взаимодействием, необходимо проявлять осторожность при совместном применении дулоксетина и антикоагулянтов или антитромботических препаратов. Кроме того, при совместном применении дулоксетина и варфарина повышалось значение MHO. Тем не менее,одновременное применение дулоксетина и варфарина в стабильных условиях у здоровых добровольцев в рамках клинического исследования фармакологии не выявило клинически значимого изменения показателя MHO от среднего или изменения фармакокинетики право- или левовращающего изомера варфарина.

Антациды и антагонисты H₂ -гистаминовых рецепторов. Совместное применение дулоксетина и алюминий- и магнийсодержащих антацидов или дулоксетина и фамотидина не оказывало значительного влияния на степень абсорбции дулоксетина при применения дозы в 40 мг.

Индукторы изофермента CYP1A2. Популяционный фармакокинетический анализ показал, что по сравнению с некурящими пациентами у курящих пациентов концентрация дулоксетина в плазме почти на 50% ниже.

Препараты, в высокой степени связывающиеся с белками крови. Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы (> 90%). Поэтому назначение дулоксетина пациенту, который принимает другой препарат, в высокой степени связывающийся с белками плазмы, может привести к повышению концентрации свободных фракций обоих препаратов.

Обострение маниакального/гипоманиакального состояния. Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с маниакальными эпизодами в анамнезе.

Эпилептические припадки. Как и при применении аналогичных препаратов, оказывающих воздействие на ЦНС, дулоксетин следует с осторожностью применять у пациентов с эпилептическими припадками в анамнезе.

Мидриаз. Наблюдались случаи мидриаза при приеме дулоксетина, поэтому следует проявлять осторожность при назначении дулоксетина пациентам с повышенным внутриглазным давлением или у лиц с риском развития острой закрытоугольной глаукомы.

Повышение АД. В единичных случаях отмечался подъем АД в период лечения дулоксетином. У пациентов с артериальной гипертензией и/или иными сердечно сосудистыми заболеваниями рекомендовано проводить измерение АД.

Нарушение функции печени или почек. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК<30 мл/мин) или тяжелой печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации дулоксетина в плазме. Если у таких пациентов прием дулоксетина клинически обоснован, следует применять более низкие начальные дозы препарата.

Суицидальное поведение. Опасность совершения суицида существует у всех пациентов с депрессией и некоторыми другими психическими расстройствами. Эта опасность может сохраняться вплоть до наступления ремиссии. Вследствие этого пациенты, у которых опасность совершения самоубийства наиболее высока, должны в процессе фармакотерапии находиться под тщательным медицинским наблюдением. Также как прием других препаратов, имеющих сходный с дулоксетином механизм фармакологического действия (СИОЗС, ИОЗСН), прием дулоксетина в процессе лечения, либо при его прекращении в ряде случаев был сопряжен с развитием суицидальных мыслей и суицидального поведения. Применение дулоксетина у пациентов младше 18 лет не исследовалось, и этот препарат не предназначен для использования у таких пациентов. Причинно-следственная связь между приемом дулоксетина и возникновением суицидальных явлений у пациентов данной возрастной группы не установлена. В то же время некоторые аналитические обзоры результатов ряда исследований с применением антидепрессантов для лечения психических расстройств указывают на повышенный риск развития суицидальных мыслей и/или суицидального поведения у детей, подростков и взрослых младше 25 лет по сравнению с плацебо. Врачам следует убедить пациентов в любое время сообщать обо всех беспокоящих их мыслях и чувствах.

Повышенный риск кровотечений. СИОЗС и ИОЗСН, в т.ч. дулоксетин, могут увеличить риск развития кровотечений, в т.ч. желудочно-кишечных. Поэтому дулоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, принимающим антикоагулянты и/или лекарственные препараты, влияющие на функции тромбоцитов (например, НПВС, ацетилсалициловая кислота) и пациентам со склонностью к кровотечениям в анамнезе.

Гипонатриемия. Очень редко сообщалось о случаях гипонатриемии (в некоторых случаях содержание натрия сыворотки было ниже, чем 110 ммоль/л). Большинство из этих случаев происходило у пациентов пожилого возраста, особенно в сочетании с измененным балансом жидкости в недавнем анамнезе или при наличии условий, предрасполагающих к изменению баланса жидкости. Гипонатриемия может проявляться в виде неспецифических симптомов (таких как головокружение, слабость, тошнота, рвота, спутанность сознания, сонливость, вялость). Признаки и симптомы, проявлявшиеся в более тяжелых случаях, включали обмороки, падения и судороги.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО). У пациентов, принимающих ингибитор обратного захвата серотонина в комбинации с ИМАО, отмечались случаи серьезных реакций, иногда с летальным исходом, среди которых встречались гипертермия, ригидность, миоклонус, периферические нарушения с возможными резкими колебаниями показателей жизненно важных функций и изменения психического статуса, включающие выраженное возбуждение с переходом в делирий и кому. Эти реакции также наблюдались у пациентов, которым незадолго до назначения ИМАО был отменен ингибитор обратного захвата серотонина. В некоторых случаях у пациентов наблюдались симптомы, характерные для злокачественного нейролептического синдрома. Эффекты комбинированного применения дулоксетина и ИМАО не оценивалась ни у людей, ни у животных. Поэтому, учитывая тот факт, что дулоксетин является ингибитором обратного захвата и серотонина, и норадреналина, не рекомендуется принимать дулоксетин в комбинации с ИМАО или в течение, как минимум, 14 дней после прекращения лечения ИМАО. Основываясь на продолжительности периода полувыведения дулоксетина, следует сделать перерыв, как минимум, на 5 дней после окончания приема дулоксетина перед приемом ИМАО.

Повышение активности печеночных ферментов. У некоторых пациентов, принимавших дулоксетин в клинических исследованиях, отмечалось повышение активности ферментов печени. Наблюдаемые отклонения носили, как правило, преходящий характер и исчезали самопроизвольно, либо после отмены дулоксетина. Серьезное повышение активности ферментов печени (в 10 раз и более превышающее ВГН), а также поражение печени холестатического или смешанного генеза отмечались редко, и в ряде случаев были связаны с избыточным употреблением алкоголя, либо предшествующим заболеванием печени. Рекомендовано с осторожностью применять дулоксетин у пациентов, употребляющих алкоголь в значительных количествах, а также с имеющимся заболеванием печени.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

На фоне приема дулоксетина могут наблюдаться седация, сонливость и другие побочные эффекты. В связи с этим пациентам, принимающим дулоксетин, следует проявлять осторожность при управлении опасными механическими средствами, в т.ч. автомобилем.

Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и слабо подавляет захват допамина, не обладает значимым сродством к гистаминовым, допаминовым, холино- и адренорецепторам. Механизм действия дулоксетина заключается при лечении депрессии заключается в подавлении обратного захвата серотонина и норадреналина, в результате этого повышается серотонинергическая и норадренергическая нейротрансмиссия в ЦНС.

Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при болевом синдроме невропатической этиологии.

После приема внутрь дулоксетин хорошо абсорбируется из ЖКТ, всасывание начинается через 2 ч после приема, C_max достигается через 6 ч после приема. Прием одновременно с пищей не влияет на величину C_max. но увеличивает время достижения C_max с 6 до 10 ч, что косвенно уменьшает степень всасывания (приблизительно на 11%).

Кажущийся V_d составляет около 1640 л. Связывание с белками плазмы высокое (более 90%), в основном с альбумином и кислым α₁ -глобулином. Нарушения со стороны печени или почек не оказывают влияния на степень связывания с белками плазмы.

Дулоксетин активно биотрансформируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP1A2, которые катализируют образование двух основных метаболитов (4-гидроксидулоксетина глюкуронид, 5-гидрокси,6-метоксидулоксетина сульфат). Циркулирующие метаболиты не обладают фармакологической активностью.

T_1/2 составляет 12 ч. Средний клиренс дулоксетина составляет 101 л/ч. Выводится с мочой в виде метаболитов.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

При проведении исследований установлены некоторые различия между фармакокинетическими процессами у мужчин и женщин (средний клиренс дулоксетина ниже у женщин), но необходимости в коррекции дозы в зависимости от пола нет.

При проведении исследований установлены некоторые различия между фармакокинетическими процессами между пациентами среднего и пожилого возраста (AUC и T_1/2 больше у пожилых), но необходимости в коррекции дозы в зависимости только от возраста пациентов нет.

У пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на гемодиализе, значения C_max и AUC дулоксетина увеличивались в 2 раза. В связи с этим следует рассмотреть целесообразность уменьшения дозы препарата у пациентов с клинически выраженными нарушениями функции почек.

У пациентов с клиническими признаками печеночной недостаточности возможно замедление метаболизма и выведения дулоксетина. После однократного приема дулоксетина в дозе 20 мг у 6 пациентов с циррозом печени и умеренным нарушением функции печени (класс В по шкале Чайлд-Пью) продолжительность T_1/2 дулоксетина была примерно на 15% выше, чем у здоровых людей соответствующего пола и возраста с пятикратным увеличением средней величины AUC. Несмотря на то, что C_max у пациентов с циррозом была такой же, как и у здоровых людей, T_1/2 приблизительно в 3 раза больше.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью применяют при почечной недостаточности (КК 30-60 мл/мин).

Применение при нарушениях функции печени