Медицинская карта стационарного больного

• Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
  Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
• Как грамотно составить договор займа
  Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
• Правила составления и заключения договора аренды
  Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
• Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
  В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.

Новое за 05 октября 2016

Почему вы не любите свою работу?

Образец медицинская карта стационарного больного - Раздаем файлы

Медицинская карта стационарного больного. Форма n 003у образец типового бланка. Уникальная. Медицинская карта стационарного больного. Посмотреть другие формы и образцы. Медицинская карта стационарного больного. Форма 003у (рекомендуемый образец заполнения). Медицинскую карту стационарного больного и. 003у образца. Медицинская карта.

Образцы документов. Медицинская карта стационарного больного. Медицинская карта n. Форма документа, образец. Медицинская карта стационарного больного. Форма 003у-07. Медицинская карта стационарного больного. Форма 003. Медицинская карта n. Для больных. Медицинская карта стационарного больного является. Образец и пример заполнения.

Образец. Медицинская карта. В медицинской карте стационарного больного. Форма n 003у медицинская карта. Карта n стационарного больного дата и. Медицинская карта стационарного больного. Форма n 003у. Министерство здравоохранения медицинская документация ссср форма n 003у г. N 1030.

Медицинская карта стационарного больного. Образец бланка карты для деловых и служебных поездок в страны - участницы форума азиатско-тихоокеанское. Медицинская карта стационарного больного. Форма 003у (рекомендуемый образец заполнения). Номер типовой формы 003у. Образец. Медицинская карта амбулаторного больного (далее - карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно. Медицинская карта стационарного больного, форма n 003у. Медицинская карта стационарного больного, форма n 003у. Медицинская карта стационарного больного, называвшаяся ранее историей болезни, и ее важнейшие модификации (см. Документация медицинская) группа.

Примеры составления протоколов

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации форма № 001/У. 8. Медицинская карта стационарного больного форма № 003/У.

мёртвые души сочинение на тему образ чичиков

Роль медицинской карты; 1.2 Медицинская карта амбулаторного больного; 1.3 Медицинская карта стационарного больного; 1.4 Основные.

диетические рецепты баклажаны

Больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного.

краткое содержание крымской войны

Срок хранения. 1.1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах. 3. Медицинская карта стационарного больного. 003/у *****. А4.

капуста цветная рецепт приготовления

договора купле.
медицинская карта стационарного больного образец и рецепты джейми оливера видео.
исковое заявление образец заполнения.

Медицинская карта стационарного пациента - История болезни

В стационарные медицинские учреждения попадают пациенты, которых трудно или невозможно вылечить на дому (амбулаторно). Это связано либо с тяжестью диагностируемого заболевания, либо с общим состоянием больного, которое возникло из-за преклонного возраста, осложнений, сопутствующих хронических заболеваний, тяжёлых травм. Естественно, такие пациенты требуют тщательного ухода и подробной фиксации явных и скрытых симптомов всех патологических процессов, влияющих на состояние организма. Для документальной фиксации симптомов используется история болезни – основной документ больного в стационарной клинике. Его ещё называют медицинской картой .

Нормативной основой справки по форме 003у стал приказ Министерства здравоохранения СССР за № 1030, выпущенный ещё 4 октября 1980 года и отредактированный 25 октября 1988 года. В целях толкования и разъяснения положений приказа ведомство 20 июня 1983 года выпустило подробную инструкцию, которой врачи руководствуются до сих пор. Медицинская документация по традиции в большинстве случаев ведётся вручную, хотя во многих клиниках существует электронный аналог истории болезни. Однако в случае спорных моментов, которые становятся предметом судебных разбирательств или внутренних служебных расследований, карта больного. заполненная лечащим врачом собственноручно – основной документ, на основании которого делаются выводы и правильном или неправильном лечении.

Особенное внимание ведению медицинской карты стационарных больных уделяется в медицинских учреждениях с ярко выраженным социальным характером заболеваний или высокой смертностью:

— специализирующихся на лечении заболеваний, передаваемых половым путём (в том числе ВИЧ-инфекции);

— психиатрической и наркологической службах;

— родильных домах и отделениях.

Минздравом выпущены отдельные инструкции для случаев смерти больных в стационаре, а также перинатальной смерти невыношенных младенцев. Именно на базе заведённой истории болезни составляются свидетельства о смерти и справки о перинатальной смерти. Медицинская документация может при необходимости послужить доказательством того, что для спасения больного в стационаре было сделано всё, что объективно возможно (либо того, что были допущены те или иные врачебные ошибки).

Помимо всего прочего, целью вышеназванного приказа и прилагаемых инструкций стало достижение единообразия ведения первичной медицинской документации .

Медицинская карта заводится на всех без исключения пациентов, переступивших порог приёмного покоя стационара, независимо от того, госпитализированы ли они, или же им отказано в госпитализации. Если пациент направлен на стационарное лечение из поликлиники по месту жительства, основанием для заведения истории становится его амбулаторная карта и направление участкового врача. Если больной переведён из другого медицинского учреждения стационарного типа, то основанием для заведения формы 003у становится выписка из медицинской карты предыдущей больницы, в которой находился пациент. Если пациент доставлен, например, на скорой помощи, то карта пациента заводится по итогам первичного осмотра и диагностики.

Карта больного ведётся его лечащим врачом в ежедневном режиме. Фиксируются все изменения в состоянии больного, ведётся температурный лист, записываются показания мониторинга артериального давления, пульса, частоты дыхания. Указываются все проведенные процедуры и медикаменты, которые принимает больной. Второй лист медицинской карты посвящён выполненным в отношении больного оперативным вмешательствам – указываются диагнозы болезней. показания и противопоказания к операции, её название, дата проведения, состояние больного во время вмешательства и непосредственно после него.

В случае смерти больного указывается причина смерти, определённая в ходе патологоанатомического исследования. В стационаре оно проводится в обязательном порядке.

В момент выписки лечащий врач создаёт краткий выписной эпикриз и указывает в карте количество дней, проведённых больным в стационаре. Поступление и выписка считаются как один койко-день (это влияет на время, которые оплачиваются работающим гражданам по листку нетрудоспособности).

Отдельная карта больного по форме 003/1у заводится в случае искусственного прерывания беременности. Если выкидыш произошёл самопроизвольно или аборт был выполнен по медицинским показаниям, то используется стандартная форма 003у.

После выписки больного из стационара история болезни на руки ему не выдаётся, однако он вправе получить выписку из неё. Она может пригодиться при наблюдении по месту жительства (вставляется в амбулаторную карту ) или при прохождении санаторно-курортного лечения. Кстати, в санаториях на всех пациентов также заводятся отдельные карты по форме 003у.

После выписки или смерти пациента карта визируется главным врачом больницы и сдаётся на хранение в архив медицинского учреждения. Оттуда она может быть затребована по запросу суда, правоохранительных органов, экспертных служб.

Шаблон медицинской карты, выполненной типографским способом на бумаге формата A4, состоит из семи страниц, число которых при необходимости может быть увеличено. На первой странице размещаются шапка, в которой указываются все реквизиты медицинского учреждения, а также пункты 1 – 9, содержащие личные данные пациента и диагнозы болезней. выявленные при поступлении.

На второй странице фиксируются:

— окончательные основной и сопутствующие диагнозы;

— сведения об оперативных вмешательствах;

— описание других видов лечения;

— исход пребывания в стационаре.

Есть также место для особых отметок лечащего врача.

Третья страница истории болезни заполняется в приёмном покое. Здесь фиксируются результаты опроса и первичного осмотра пациента и делается вывод о необходимости госпитализации или отказе в ней.

Четвёртый лист полностью посвящён анамнезу и фиксации субъективных жалоб пациента.

Пятый лист – дневник лечения, заполняемый лечащим врачом. Этой страницы очень часто не хватает и в карту больного приходится подшивать дополнительные.

Шестая страница – выписной эпикриз.

Седьмая страница истории болезни заполняется только в случае смерти больного или младенца в роддоме или родильном отделении. Здесь фиксируются причина смерти и результаты патологоанатомического и гистологического исследований.

Карта пациента – основной медицинский документ, который позволяет делать достоверные выводы о состоянии больного и качестве оказанной ему медицинской помощи.

Copyright © 2010 - 2016 Медицинский Центр “Авиньон”
Все права на бренд защищены и запатентованы.

Как заполнять медицинскую карту стационарного больного образец

Как заполнять медицинскую карту стационарного больного образец Скачать

В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. Сводная ведомость учета заболеваний ведется во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях городских и сельских, для взрослых и для детей, самостоятельных и входящих в состав больниц. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан). Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Материалы расследования запущенных случаев злокачественных новообразований используются органами здравоохранения и онкологическими диспансерами для разработки конкретных мероприятий по улучшению онкологической помощи населению. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования.

В «Выписке» отражаются паспортные данные, сроки лечения, окончательный диагноз и способ его подтверждения, стадия заболевания и гистологическая структура опухоли. Контрольные талоны содержат перечень всех пунктов, имеющихся в контрольной карте. Ежеквартально зашифрованные, согласно МКБ-9, талоны раскладываются по группам и отдельным нозологическим формам заболеваний, предусмотренным в сводной ведомости, подсчитываются и записываются в ведомость раздельно: талоны, заполненные на взрослых (15 лет и старше) и на детей (0-14 лет включительно). Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета). Данный способ достаточно удобен, но требует разработки серьёзного программного обеспечения для облегчения поиска поликлиники, к которой приписан человек, а также полноценной защиты передаваемых данных от несанкционированного доступа со стороны третьих лиц. Инструкция к формам первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, обслуживающих взрослых и детей, общих (многопрофильных) и специализированных больниц всех типов, профилей и мощностей, клиник научно-исследовательских и медицинских институтов, родильных домов, городских поликлиник (амбулаторий), консультаций, бальнео- и грязелечебниц, стоматологических поликлиник, для диспансеров всех профилей, госпиталей для ИОВ, лепрозориев, станций переливания крови, имеющих стационары, детских дошкольных учреждений. После того как больной поступает в приёмное отделение, именно в этом разделе указывается диагноз направившей организации. Медицинские карты больных грибковыми заболеваниями, принимающих лечение и состоящих на контроле (контрольные лабораторные анализы после лечения, проведение заключительной дезинфекции и др.
Необычное течение анестезии и осложнения. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий. В случае поликлинического лечения — амбулаторная карта пациента. Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя. Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населенным пунктам и алфавиту. Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост). В журнале в текущем порядке записываются сведения о всех спортивно-массовых мероприятиях, обслуживание которых осуществлялось медицинскими работниками диспансера (кабинета).

© 2016 Образцы. All Rights Reserved.

Медицинская карта стационарного больного, Форма 003

Медицинская карта стационарного больного печатается в соответствии с формой 003/у образца 1980 года. Это основной стандартный документ в стационаре медицинского учреждения, который ведется в любом лечебном учреждении, включая стационары диспансеров, различные санатории, а также клиники вузов и исследовательских институтов.

Медицинская карта стационарного больного заполняется для каждого поступившего пациента, не зависимо от того на какой срок и с какой целью он определен в стационар. Ранее данный документ имел другое название – история болезни.

Медицинская карта стационарного больного собирает в себе все сведения о самочувствии пациента, лечебном процессе, результатах проведенных исследований, сделанных назначений за весь период его нахождения в стационаре. Эти данные имеют важное практическое значение, поскольку позволяют контролировать курс лечения и корректировать назначения при необходимости.

Медицинская карта стационарного больного имеет также важное юридическое значение. В случаях предусмотренных законодательством сведения карты могут выдаваться по запросам для проведения экспертиз, органам прокуратуры и суда.

При заполнении медицинской карты стационарного больного соблюдается определенная последовательность. Условно бланк можно разделить на статистическую паспортную часть и часть с анамнезом и жалобами пациента. Частично документ заполняется врачом приемного отделения, частично – лечащим врачом.

В случаях наличия хирургических вмешательств в таблице, отведенной под сведения о хирургических операциях, записываются названия, даты проведения, методы обезболивания, проявившиеся осложнения и другие детали. Более детальное описание предусмотрено в журнале по форме 008/у.

На период пребывания пациента в стационаре Медицинская карта больного находится у лечащего врача, который ежедневно делает в ней отметки о ходе лечения и самочувствии. К карте прилагается температурный лист по форме 004/у, заполняемый медсестрой палаты.

Медицинская карта стационарного больного является источником данных для другого медицинского документа – карты выбывшего из стационара по унифицированной форме 066/у. Подписанная лечащим врачом и заведующим отделением карта направляется в архив, где хранится двадцать пять лет.

При печати Медицинская карта стационарного больного изготавливается в формате А4. Бланк разлинован с лицевой и оборотной стороны. В магазине Сити Бланк вы можете купить любое количество медицинских карт в удобное время.

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие эталонов (стандартов) ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации. Согласно федеральному закону "О стандартизации" должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий (учреждений). Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя. Утверждение стандартов предприятия (учреждения) в вышестоящем органе необязательно.

В 1998 году для собственных нужд на основании действующих "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Приказов N 1030 от 14.10.80 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", регламентирующего, в основном, учетные формы, но не их содержание, N 818 от 09.06.86 "О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм", N 82 от 29.04.94 "Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий", N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности" и инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, нами были разработаны и утверждены приказом главного врача "Правила заполнения медицинской документации в Новгородской областной клинической больнице".

Правила предусматривали требования к оформлению лицевой стороны истории болезни, температурного листа, процедурного листа и содержанию записей приемного статуса, дневников, переводного, выписного, посмертного эпикризов, правила конструкции диагноза, оформления протокола патологоанатомического исследования. Поскольку врачи, особенно молодые, и те, кто давно работают, не всегда их держат в памяти, мы сочли также необходимым внести в приказ основные положения по вопросам получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство клинико-экспертной работы.

Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы значительно повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области. За основу были приняты правила, разработанные в Новгородской областной клинической больнице. Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области.

Ниже приводится текст "Правил", чтобы читатель смог использовать их для своей работы.

Главный врач НОКБ М.Р.Асадуллаев

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного больного

(история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе. предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза. с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае. если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 роз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае. если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.

В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭПИКРИЗЕ обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация. анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому .

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

ЭПИКРИЗ. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дату и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную. описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

I. Паспортная часть

В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

II. Данные вскрытия

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора. то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:

- кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин - молочные железы;

- полость черепа: нервная система - головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;

- положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;

- органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;

- органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;

- органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям - слюнные железы;

- мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях - мочеиспускательный канал;

- половые органы: у мужчин - предстательная железа, яички, по показаниям - семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям - наружные половые органы;

- органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям - лимфатический грудной проток;

- железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - щитовидная железа, параганглии;

- опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.

Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

III. Структура патологоанатомического диагноза

Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.

Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).

В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания.

Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.

Под "второй болезнью", или " ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая болезнь", или " ятрогенные заболевания", прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.

Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).

Осложнения основного заболевания

Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.

За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения,

приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

IV. Клинико-анатомический эпикриз

В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т.е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.

Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патологоанатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.

По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

Категории расхождения диагнозов

1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.

3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

(Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения.)

Правила оформления журнала приема больных

и отказов в госпитализации

В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое, на наличие алкоголя исследуется кровь и моча больного. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.

После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

Правила заполнения амбулаторной карты

Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации, лист уточненных диагнозов.

Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:

- дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;

- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

- при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.

Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).

Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

- оценки состояния здоровья;

- характера и условий труда;

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

При длительной нетрудоспособности оформляется направление на клинико-экспертную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на КЭК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на КЭК. В протоколе заседания КЭК, кроме того, отражаются рекомендации КЭК по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

"Качество медицинской помощи" N 3, 2003