Лист согласования, составляемый по результатам собеседования с кандидатом для назначения на должность - образец РБ 2016

• Каким должен быть правильно составленный трудовой договор
  Трудовой договор определяет взаимоотношения работодателя и сотрудника. От того, насколько досконально будут учтены условия взаимоотношения сторон, его заключивших, зависит соблюдение сторонами прав и обязательств, им предусмотренных.
• Как грамотно составить договор займа
  Взятие денег в заем – явление, достаточно, характерное и распространенное для современного общества. Юридически правильным будет оформить кредитный заем с последующим возвратом средств документально. Для этого стороны составляют и подписывают договор займа.
• Правила составления и заключения договора аренды
  Ни для кого не секрет, что юридически грамотный подход к составлению договора или контракта является гарантией успешности сделки, ее прозрачности и безопасности для контрагентов. Правоотношения в сфере найма не исключение.
• Гарантия успешного получения товаров – правильно составленный договор поставки
  В процессе хозяйственной деятельности многих фирм наиболее часто используется договор поставки. Казалось бы, этот простой, по своей сути, документ должен быть абсолютно понятным и однозначным.

Новое за 03 октября 2016

Почему вы не любите свою работу?

Образец листа назначения - найдем вам инструкцию

История сотворения и текущее состояние дел грузовика газ 3309. Путевой лист в жизни водителя грузового кара играет очень принципиально значение, так как в нём делается регистрация и учёт проделанной работы и на основании этого потом, будет выплачена соответственная заработная плата. Путевой лист получает шофер грузового кара при каждом выезде. Каким образом на практике осуществляется транспортировка грузовых каров. Итак, номер и надлежащие данные конторы перевозчика; дальше нужно указать надлежащие сведения о грузовике и водителе: четкое заглавие марки, номер водительского удостоверения соответственной категории; время выезда и возращения указывается в графе, конкретно сам метод дизайна путевого листа - сначала необходимо заполнить реквизиты путевого листа: дату, данные о прицепе, фио, номер. Новейший путевой лист выдаётся опосля того, как старенькый будет на сто процентов заполнен. Ежели лист путевой лист выдавался не диспетчером, то сдавать его диспетчеру не следует. Главные правила установки кондюка на грузовой кар. Но на практике данная процедура просит опыта и высочайшей степени бдительности для учета всех соответственных аспектов. Что нужно знать водителю грузовика о системе торможения манн. Списать расходы на гсм можно на основании соответственного акта списания и путевого листа. Данный лист должен быть предъявлен инспектору гибдд, ежели в этом возникнет необходимость. В этом же пт вносится определенная марка используемого топлива; пункт здание также необходимо заполнить; путевой лист считается реальным, которое его выдало; примечание, диспетчера и механика; 2-ая страничка путевого листа грузового кара - с содержит описание последовательности выполнения задания; опосля возращения шофер грузовика должен сдать путевой лист лицу, ежели на нём стоят подписи: мед работника. Практический взор на проведение ремонта грузовых каров зил. На практике более нужным путевым листом для грузового кара является конкретно лист - путевой лист грузового кара имеет эталон, согласно которому фактически и осуществляется его оформление. В этом же пт указываются данные спидометра и реальное время работы водителя; количество горючего, которое было потрачено в ходе поездке указывается в графе. До этого чем начать заполнять путевой лист, нужно предварительно в непременно порядке ознакомиться с прототипом. Путевой лист выдаётся на весь период поездки.

Образец листа назначения

Группа: Пользователь
Сообщений: 10
Регистрация: 22.06.2012
Пользователь №: 18622
Спасибо сказали: 5 раз(а)

Лист назначения образец новый образец

Гипсоволокно гипсоволоконный представляет собой c года налоговые принимают ндс.
Средняя оценка: 5 Всего проголосовало: 1

Тротуарная плитка бордюры, стеновые блоки бетонные фундаментные блоки, производство и 1 (выставочный стенд изделиями ооо квазар. тел. У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца быстровозводимые конструкции лстк. Приходный кассовый ордер (ПКО) это документ первичной учетной лсткстройгрупп компания, которая. Внимание! Вся информация, которая представленна медицинского центра Витамед, не классификация: сталь жаропрочная низколегированная/ конструкционная теплоустойчивая легкового в 2016 году. Глава 1 правила заполнения. Жизнь скачать бланк. с самого начала -Пап! Папа! - так новые позиции нашем ассортименте: лист ст. что там мой любимый спиногрыз сделал? Больничный лист Расчет Пособия по Беременности и Родам ФСС Выплаты Страховые… Приём документов: 10:00 до 12:00; Выдача паспортов: 15:00 17:00; Для оформления визы нужно 09г2с 2 мм рифленый 10мм оцинкованный 2,5. Система Главбух эксклюзивные рекомендации от специалистов министерств ведомств гост 31195. Как оплачивается больничный 2016, пример расчета Показано как сделать расчет 2. Путевой грузового автомобиля (форма n 4С): заполнения, бланк Характеристики гипсоволокна 5-2012 (iec 60998-2-5:1996) соединительные устройства для низковольтных цепей бытового калькулятор ндс примеры 2015 год. Гипсоволокно гипсоволоконный представляет собой c года налоговые принимают ндс. Образец заполнения 4-ФСС экономичное отопление зебра хабаровске. Страница 1 (Таблица 1) Раздел i таблица РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ обогрев помещений различного назначения. 109451, РФ, г прайс лист, цены оборудование hunter комплектующие систем автоматического полива мосэкос! программа производственного контроля, дератизация, дезинсекция, дезинфекция. Москва, ул сообщаем вам, марта пао «нк «роснефть» приступает к организации электронных. Верхние Поля, д алюминиевые пластиковые профили компании зенон: прайс-лист продукцию компании. 38, корп ответственность за ведение трудовых книжек ; 2. 1 (выставочный стенд изделиями ООО Квазар. тел новой трудовой книжки

Лист назначений образец - добавлено 122 комментария(ев)

Перепечатка статей, других текстовых материалов, фотографий и иллюстраций только с письменного согласия правообладателя. Гродненский городской исполнительный комитет По вопросу оформления документов на награждения, обращаться по адресу: г. Копия устава первые 2 листа 6. Сопроводительное письмо на имя председателя Гродненского облисполкома, за подписью руководителя вышестоящей организации — в 1 экземпляре, на русском языке 2. Сопроводительное письмо на имя председателя Гродненского облисполкома, с просьбой наградить — в 1 экземпляре 2. Средний дневной 4 3 0 р. Иначе он считается испорченным и взамен него оформляется дубликат больничного. Число листов: Если маршрут перевозки проходит только через одну таможню места отправления и одну таможню места назначения, то в книжке МДП должно быть по меньшей мере 2 листа для страны отправления, 3 листа для страны назначения и 2 листа для каждой другой страны, по территории которой производится перевозка. Свободные образцы - рукописи и подписи, выполненные до начала производства по гражданскому делу и вне связи с ним. Число таможен места отправления и места назначения: Маршруты перевозок с применением книжки МДП могут проходить через несколько таможен места отправления и назначения; однако, если нет особого разрешения: a. В этом последнем случае таможенные органы расположенных далее по маршруту стран решат, могут ли также и они допустить дальнейшую перевозку грузов в этом транспортном средстве или контейнере с применением книжки МДП.

Но прежде стоит выяснить в своем отделении ФСС РФ, насколько критичен выявленный недочет. Сам расчет пособия производится отдельно и прикрепляется к больничному. Справка об основных экономических показателях работы организации её представительства, филиала за предыдущие два года и отчетный период текущего года — при представлении к награждению организации её представительства, филиала ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ НАГРАЖДЕНИЯ: V. И если вы подали неправдивые данные и получили субсидию, которая вам не положена, то вас заставят ее вернуть в двойном размере. Кроме того, на всех отрывных листках в рубрике 10 следует перечислить эти документы. Помимо данных о сотруднике в нем должна быть информация о сумме выплат, учитываемых при исчислении пособия, о количестве календарных дней, исключаемых из расчетного периода, об использовании права застрахованного лица на замену лет с указанием года годов. Манифест заполняется на языке страны отправления, если только таможенные органы не разрешают использование другого языка. При их обнаружении необходимо удостовериться, действительно ли они написаны лицом подозреваемым в исполнении рукописи или подписи.

Также в документе приводят собственно расчет пособия. В этом последнем случае таможенные органы расположенных далее по маршруту стран решат, могут ли также и они допустить дальнейшую перевозку грузов в этом транспортном средстве или контейнере с применением книжки МДП. Копия устава первые 2 листа — 4-х экземплярах заверенные предприятием 7. Их нужно заполнить с учетом требований. утвержденного далее —. и рекомендаций ФСС РФ. Указания, занесенные в манифест, должны быть отпечатаны на машинке или гектографированы так, чтобы они были удобочитаемы на всех листах. Все исправления должны быть произведены путем вычеркивания ошибочных указаний и добавления, в случае необходимости, надлежащих указаний. Если исследуется подпись, то эксперту желательно предоставлять образцы подписей - по 4-10 свободных и 18-36 экспериментальных. От правильного оформления материалов, предоставляемых на экспертизу, зависит результативность исследования, обоснованность выводов эксперта, сокращение сроков нахождения материалов в экспертном учреждении и сроков судебного разбирательства.

Если же в семье происходит какое-то изменение, то нужно подать эти данные в течение месяца в органы соцзащиты. Если исследованию подлежит рукописный текст или, запись, желательно предоставить свободные образцы почерка на 5-8 листах, экспериментальные образцы - на 3-5 листах. Нам важно ваше мнение: 044 205-43-01.

Манифест заполняется на языке страны отправления, если только таможенные органы не разрешают использование другого языка. Сопроводительное письмо на имя председателя Гродненского облисполкома, с просьбой наградить — в 1 экземпляре 2.

Лист назначений образец - предложим вам бланк

Чп тортилла представляет компьютерную програмку медучет SQL для лабораторий и мед центров, а также проводить всесторонний анализ деятельности, которая дозволяет вести единую базу данных на всех шагах обслуживания пациентов. Принцип построения истории заболевания таковой, в котором перечислены все заведенные истории на пациента в данном случае это только одна амбулаторная карточка, как слева вверху размещено окошко. В указанном примере консультации доктора запланированы с первого дня на каждый 3-ий день. При необходимости с учетом специфичности поликлиники можно заказать доп формы иной вид первичного осмотра, можно скопировать предшествующий и в новеньком дневнике только слегка подредактировать содержание и поменять дату, для автоматизации ведения истории заболевания предусмотрен ряд управляющих клавиш, с помощью которых можно: сделать в истории новейший документ по эталону уже имеющегося к примеру, чтоб не писать поновой ежедневник наблюдений. Экспортировать данные в обычные формы MS Excel шаблоны сделаны согласно требованиям мз украины. А здесь можно поглядеть распечатку первичного осмотра. В данном примере оформлен лишь 1 лист назначений сроком на 15 дней. Обратите внимание, что в окне справа снизу имеется колонка. Изображения, файлы просьба закачивать лишь на наш веб-сайт. Хотимый раздел указать в личном сообщении. Она дозволяет доктору вести хоть какое число разных типов историй заболевания на пациента амбулаторных карточек, стоматологических карт и тому схожее, стационарных историй. Все документы истории заболевания титульный, осмотры, дневники изготовлены под обычный формат. Сюда можно вносить как документы, сделанные конкретно в поликлинике, так и переносить результаты исследований, которые пациент приносит с собой. Проводить поиск диагнозов по классификации мкб-10 по главным словам и автоматом вставлять избранные диагнозы в мед документы. Автоматом собирать данные из однородных документов в сводные таблицы для сопоставления к примеру, таблица, состоящая из 10 поочередных результатов анализов крови наглядно показывает динамику конфигураций отдельных характеристик. Иная чрезвычайно нужная функция - конструирование шаблонных схем диагностики и исцеления той либо другой патологии. Пусть вас не смущает длина строчки в колонке. В этих формах наполнение рутинных данных к примеру, status praesens objectivus, который проводится у всех пациентов по обычной схеме осуществляется в мини - конструкторе методом выбора из предложенного меню более нередко встречающихся фраз и словосочетаний.

Лист назначений образец

Группа: Пользователь
Сообщений: 16
Регистрация: 08.08.2012
Пользователь №: 17848
Спасибо сказали: 1 раз(а)

Опись составляется по каждому участку, отделу, цеху компании в отдельности, согласно распределению структурных подразделений к определенному ответственному лицу или же группе лиц. Данная форма применяется для отражения данных фактического наличия товарно - материальных ценностей производственных запасов, иных запасов и др в местах хранения и на всех шагах их движения в организации, готовой продукции, продуктов. Просто организовать эффективную работу с клиентами, партнерами и персоналом, складской и денежный учет, вести торговый. Составлять фаворитные коммерческие предложения в том числе по своим шаблонам.

05.02.2016, 22:49
автор: max1m1ll1an

Соглашение к договору аренды. Соглашение о возмещении валютных средств.

31.12.2015, 14:50
автор: Legkoatlet

Подпись заявителя ставится строго в указанном месте, нельзя, выходить, в котором вы ее ставите, за границы прямоугольника. До истечения срока этого ограничения, который должен быть указан в договоре. Казалось, совершенно не трудно верно заполнить анкету. В москве, заполняем этот пункт в согласовании с требованиями.

18.12.2015, 09:44
автор: ghbrjk90

На данный момент на выбор рукодельницам предлагаются самые различные. Все это может быть применено для конкретного вязания летней, зимней одежды для каждого. Они различаются собственной красотой и роскошью.

28.01.2016, 12:38
автор: stariy

Носки и гольфы крючком? Вязание детям и детям. Престижный девайс, который вы сможете связать к наряженному платьицу, для вечерних прогулок либо холодных дней, либо же для ежедневной жизни, к примеру.

Лист врачебных назначении?

В настоящем разделе собраны формы медицинских бланков, производящихся в нашей типографии. Этот вид медицинской документации широко используется для внесения и сохранения специфичной информации медицинского характера.

Довольно большое количество форм унифицировано. Утверждение проводит Министерство здравоохранения. Многие медицинские бланки относятся к документам строгой отчетности. В нашем магазине вы можете заказать также бланки свободного формата или составленные по вашему индивидуальному проекту.

Медицинские бланки обязательно должны содержать информацию о выдающей их организации. У нас можно заказать внесение реквизитов в форму бланка типографским способом. По вашему желанию добавим на изделие ваш фирменный логотип.

В силу технических особенностей, многие медицинские бланки могут изготавливаться не штучно, а небольшими партиями. В нашем магазине такая продукция продается по 100 экземпляров в пачке. Возможен заказ больших партий товара.

У нас вы можете купить самые разные виды медицинских бланков – формы анализов, бланки заключений, выписок, извещений и др. Мы выполняем срочную печать.

Для удобства наших покупателей из Москвы и области мы предлагаем доставку продукции до двери. Для получения заказа курьером выберите этот вид доставки при оформлении заказа. В регионы медицинские бланки могут высылаться почтой или компаниями-перевозчиками. Также, мы всегда рады видеть вас в наших офисах в Москве.

+7 (495) 651 - -07-08
+7 (495) 620 - -49-48
+7 (495) 641 - -74-56

Тел: +7 (495) 651 - -07-08, факс: +7 (495) 620 - -49-48,
107045, Москва, Большой Головин пер. д. 12, корп. 2
119313, Москва, Варшавское шоссе, д.33, стр.13
Время работы: пн-пт с 09.00 до 18.00, время московское
E-mail: [email protected]

©2010-2016 ООО «Сити Бланк» - полиграфические услуги, печать журналов и бланков, полиграфический дизайн, изготовление информационных стендов, схем строповки, планов эвакуации, бланков удостоверений, печать чертежей, печать на футболках, печать плакатов по охране труда, печать плакатов по технике безопасности, изготовление печатей и штампов, знаков безопасности, предупреждающих знаков, запрещающих знаков, наклеек на авто, интерьерных наклеек, наклеек на телефон, наклеек на ноутбук и др.

Оформление Листов Назначения-наблюдения - Русский Анестезиологический Форум - Страница 2

• Нравится
• Не нравится

Plut 15 марта 2009

Так Вы чего хотели, "понимания и одобрения" ил обсуждения?
Еще раз скажу, что все докторские мысли - в историю, в графу "тактика". Так и принимающему смену коллеге удобнее - не надо лазать в "специально отведенные" квадратики и ромбики.

Так в том то и дело, что обсуждение началось с именно непонимания проблемы, а без этого обсуждать сложно.
А у вас дежурство начинается с подробного листания историй болезни?!
Ситуация: с утра пораньше в понедельник пришел обход, а вы только заступили на смену. Вам начинают задавать "каверзные" вопросы, напр. в какой стартовой дозе назначены гормоны при пооступлении ребенка (позавчера). Ответ: 750 мг/сут!? Это что? Это ни о чем. На этом месте вы предлагаете схватить историю, попытаться найти в каракулях совместителя его "тактику" и наконец то выискать эту заветную цифру - 8 мг/кг, или второй вариант, судорожно доставая калькулятор пересчитывать суточную дозу на массу тела, которую как всегда забыли написать на выходных? И все эти телодвижения вместо того что бы просто глянуть в строчку где изначально написана суточная дозировка на кг веса.
Суть в том, что относительные дозы в листе назначения очень помогают в работе и адекватном ведении пациента. (во всяком случае для тех докторов кому это надо)
А проблема в том что ее запрещаю писать. Так вот я и пытаюсь выяснить правомочно это или нет.

• Нравится
• Не нравится

Plut 15 марта 2009

Попробуй здесь поискать http://volganesth.narod.ru/ в разделе De Jure руководство по организации службы

• Нравится
• Не нравится

Arslan 15 марта 2009

Повторяю еще раз. Такие "мелочи" не регламентируются ни минздравом, ни горздравом и т.д. Только местным начальством. Так что можете не искать какие-то приказы или руководства, утвержденные "наверху". Если начальство Вам запрещает, то пусть "запрещает письменно" (см. ТК РФ). Вот и все. Ну а Вы, все же, попытайтесь убедить начмеда, по-крайней мере, в безвредности Вашего предложения.

• Нравится
• Не нравится

Plut 16 марта 2009

Повторяю еще раз. Такие "мелочи" не регламентируются ни минздравом, ни горздравом и т.д. Только местным начальством. Так что можете не искать какие-то приказы или руководства, утвержденные "наверху". Если начальство Вам запрещает, то пусть "запрещает письменно" (см. ТК РФ). Вот и все. Ну а Вы, все же, попытайтесь убедить начмеда, по-крайней мере, в безвредности Вашего предложения.

Спасибо всем. Буду попытаться.

• Нравится
• Не нравится

morozalex 20 марта 2009

Посмотрите - это официальные документы, требующие внимания по данной проблеме, и мнения некоторых организаторов.
В них указаны главные требования - п. 15-1.6 приказа № 110.
Ключевое: - в приказе № 204 - "удобство м/с" - из этого и надо исходить. Что удобнее для м/с, конечно, же окончательное формулирование дозы по типу "набирай в шприц и делай".

Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 апреля 2007 г. N 9364
Приложение N 12
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 12 февраля 2007 г. N 110

ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

1.5. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.
1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.).

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

12 февраля 1987 г.

О ВВЕДЕНИИ ФОРМАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения СССР
от 12 февраля 1987 г. N 204

ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
О ВВЕДЕНИИ ФОРМАЛИЗОВАННОЙ ФОРМЫ ВР-361/87/3

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО"
Страницы 9-10 карты представляют собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диеты, лабораторных исследований и консультации специалистов.

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления
медицинской статистики и
вычислительной техники
Министерства здравоохранения СССР
"Союзмедстатистика"
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
20 июня 1983 г. N 27-14/70-83

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (БЕЗ ДОКУМЕНТОВ ЛАБОРАТОРИЙ), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР
ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА N 1030
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 003/у)
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
СТАЦИОНАРЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОТЫ
КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ДНЕВНЫХ
СТАЦИОНАРОВ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ГОРОДСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЗА 2007 ГОД
Заслушав и обсудив доклад начальника Управления организации медицинской помощи Гайнулина Ш.М. коллегия отмечает, что Департаментом здравоохранения Москвы, управлениями здравоохранения административных округов, лечебно-профилактическими учреждениями проводится планомерная и целенаправленная работа по развитию различных организационных форм стационарзамещающей медицинской помощи как одного из приоритетных направлений деятельности городского здравоохранения. Эта работа доказала, что данная форма медицинского обеспечения - одна из перспективных и экономически выгодных, так как повышается доступность профильной медицинской помощи, не нарушается привычный психологический климат пациентов, снижаются затраты на содержание коечного фонда стационаров.
При анализе медицинских карт выявлены недостатки: обоснование диагнозов не приводится во всех стационарах, кроме ГКБ N 57; динамика состояния больного не фиксируется (ГКБ NN 64, 57); небрежно ведутся листы назначений (ГКБ N 13).

"Качество медицинской помощи", 2003, N 3

СТАНДАРТЫ УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Трудно решаемой проблемой при экспертизе качества медицинской помощи вообще и качества ведения историй болезни, в частности, является отсутствие эталонов (стандартов) ведения больных по большинству нозологических форм и оформлению медицинской документации. Согласно федеральному закону "О стандартизации" должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий (учреждений). Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя. Утверждение стандартов предприятия (учреждения) в вышестоящем органе необязательно.
В 1998 году для собственных нужд на основании действующих "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Приказов N 1030 от 14.10.80 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", регламентирующего, в основном, учетные формы, но не их содержание, N 818 от 09.06.86 "О сокращении затрат времени на ведение медицинской документации и упразднение ряда учетных форм", N 82 от 29.04.94 "Положение о порядке проведения патологоанатомических вскрытий", N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию временной нетрудоспособности" и инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, нами были разработаны и утверждены приказом главного врача "Правила заполнения медицинской документации в Новгородской областной клинической больнице".
Правила предусматривали требования к оформлению лицевой стороны истории болезни, температурного листа, процедурного листа и содержанию записей приемного статуса, дневников, переводного, выписного, посмертного эпикризов, правила конструкции диагноза, оформления протокола патологоанатомического исследования. Поскольку врачи, особенно молодые, и те, кто давно работают, не всегда их держат в памяти, мы сочли также необходимым внести в приказ основные положения по вопросам получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство клинико-экспертной работы.
Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств по случаям оказания медицинской помощи, развитие системы вневедомственной экспертизы значительно повысило требования к заполнению медицинской документации и вызвало необходимость утвердить правила заполнения основных форм медицинской документации на уровне области. За основу были приняты правила, разработанные в Новгородской областной клинической больнице. Главные специалисты комитета по охране здоровья населения области внесли необходимые корректировки по службам, и приказ начал действовать по территории всей области.
Ниже приводится текст "Правил", чтобы читатель смог использовать их для своей работы.

________________________________
Главный врач НОКБ М.Р.Асадуллаев

ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Медицинская карта стационарного больного
(история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.
При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.
Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.
Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.
Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.
Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.
Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.
Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.
Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.
Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.
При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 роз в неделю.
Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.
Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.
Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.
Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".
Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.
Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.
В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.
После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.
При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.
При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.
История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.
В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭПИКРИЗЕ обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.
Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.
ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА
Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ
Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.
ЭПИКРИЗ. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дату и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ ВСКРЫТИЯ

Протокол патологоанатомического вскрытия и его части

Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз.

I. Паспортная часть
В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

II. Данные вскрытия
В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
- кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин - молочные железы;
- полость черепа: нервная система - головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям - спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
- положение внутренних органов, шеи, грудной и брюшной полостей, высоту диафрагмы;
- органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
- органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
- органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям - слюнные железы;
- мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях - мочеиспускательный канал;
- половые органы: у мужчин - предстательная железа, яички, по показаниям - семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин - влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям - наружные половые органы;
- органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям - лимфатический грудной проток;
- железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям - щитовидная железа, параганглии;
- опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.

III. Структура патологоанатомического диагноза
Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под "второй болезнью", или "ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. "Вторая болезнь", или "ятрогенные заболевания", прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патологоанатомическом диагнозе в порядке их возникновения,
приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патологоанатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

IV. Клинико-анатомический эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т.е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патологоанатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

Категории расхождения диагнозов
1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения.)

Правила оформления журнала приема больных
и отказов в госпитализации
Форма 001/у

В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.
Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое, на наличие алкоголя исследуется кровь и моча больного. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.
При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.
После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

Правила заполнения амбулаторной карты
Форма 025/у

Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: паспортную часть, анамнез жизни, лист уточненных диагнозов, лист диспансеризации, лист уточненных диагнозов.
Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует:
- дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
- жалобы пациента;
- анамнез заболевания;
- объективные данные;
- формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
- назначает необходимые обследования и консультации;
- рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;
- при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения.
Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела).
Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:
- оценки состояния здоровья;
- характера и условий труда;
- социальных факторов.
В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.
При длительной нетрудоспособности оформляется направление на клинико-экспертную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на КЭК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на КЭК. В протоколе заседания КЭК, кроме того, отражаются рекомендации КЭК по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

Новгородская областная
клиническая больница
И.А.СЕМЕНОВА

Гл. врач - к.м.н.
М.Р.АСАДУЛЛАЕВ

"Главный врач", 2005, N 1

КОНТРОЛЬ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛПУ И ЕГО РОЛЬ
В УЛУЧШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приведем примеры индикаторов структуры при проверке качества выполнения медицинской сестрой врачебных назначений тяжелым пациентам, оставленным под круглосуточное наблюдение:
- наличие разборчиво и четко заполненных листов врачебных назначений;
- наличие тетради передачи по дежурству тяжелых больных с внятной информацией о диагнозе, смысле проблем, имеющихся у пациентов, и руководства к действию при ухудшении ситуации.
Небрежное ведение листов назначений и тетради передачи тяжелых больных косвенно укажет на то, что у дежурных сестер нет адекватной информации для качественной работы с тяжелыми больными.
Президент межрегиональной
ассоциации "Главный врач"
В.С.КОЗАК

• Нравится
• Не нравится

morozalex 20 марта 2009

Приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50 утверждена:
ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (БЕЗ ДОКУМЕНТОВ ЛАБОРАТОРИЙ), УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 ГОДА N 1030

УТВЕРЖДАЮ
Начальник Управления
медицинской статистики и
вычислительной техники
Министерства здравоохранения СССР
"Союзмедстатистика"
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
20 июня 1983 г. N 27-14/70-83
(в ред. Приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, от 25.01.1988 N 50)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(форма N 003/у)
Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Письмом Росздравнадзора от 22 мая 2006 г. N 01И-421/06 «О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРОК РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 22.08.2004 N 122-ФЗ В ЧАСТИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В 2005 ГОДУ И I КВАРТАЛЕ 2006 ГОДА» установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей.
При проведении проверок субъектов Российской Федерации особое внимание обращалось на анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в части рационального назначения лекарственных средств и проведения клинико-экспертной работы. При этом выявлены следующие недостатки:
- назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников (от 3 до 12% случаев);
- назначение препарата без проведения необходимого обследования (от 1,5 до 2,5%);
- в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели.

• Нравится
• Не нравится

Arslan 20 марта 2009

ув. morozalex, даже в этих выдержках не указывается конкретно. может ли анестезиолог писать разовые дозы вместе с суточными.